VISUALIZZAZIONE della LARINGE DURANTE INTUBAZIONE: Come migliorarla? di Cristina Gervasoni, MD - Servizio 118 - Imperiese

L'intubazione tracheale tramite laringoscopia diretta é il primo metodo di gestione delle vie aeree nella rianimazione cardiaca e in Pronto soccorso. La visualizzazione della laringe é il fattore determinante nel buon esito di questa procedura.

Le tre tecniche più comunemente usate per agire manualmente e migliorare la visualizzazione della laringe sono la manovra di Sellick (pressione sulla cricoide), la pressione indietro/in alto/a destra (nota come BURP, che comporta una pressione sulla cartilagine tiroide) e la manipolazione laringea bimanuale. Sellick nel 1961 descrisse per primo la possibilità di prevenire il rigurgito passivo di materiale gastrico e facilitare l'intubazione endotracheale esercitando una pressione diretta posteriormente sulla cartilagine cricoide. Nel 1993 Knill conio' il termine BURP per descrivere la pressione e la direzione esercitate sulla cartilagine tiroide da un assistente per migliorare la visuale del laringe durante la laringoscopia. La laringoscopia bimanuale comporta la manipolazione diretta dello stesso operatore sulla cartilagine tiroide. Rispetto alla pressione sulla cricoide e alla BURP, praticate dall'assistente, la laringoscopia bimanuale combina la manipolazione della mano destra dell'operatore con la simultanea osservazione diretta. Ottenuta la visione ottimale, la manipolazione laringea é affidata all'assistente liberando la mano dell'operatore per posizionare il tubo endotracheale.

Perchè ci interessa?

Una regola d'oro nell'emergenza é che, quando si opera sul paziente, due mani abbiamo e due mani dobbiamo usare. La glossa a questa regola é che le due mani bisogna usarle bene!

Nella gestione delle vie aeree, nei corsi vengono insegnate diverse tecniche di ausilio alla laringoscopia. La manovra di Sellick, che abbiamo descritto, é quella più comunemente impiegata perché, ci insegnano, è di facile esecuzione, diminuisce le probabilità di rigurgito e migliora la visualizzazione delle strutture glottiche. Come abbiamo detto ci sono poi altre tecniche, come la pressione sulla cricoide e la BURP che sono incluse nei materiali di ACLS dell'American Heart Association, cosi' come in numerosi altri testi di riferimento di medicina d'urgenza. La laringoscopia bimanuale si é già dimostrata semplice ed efficace per migliorare la visibilità laringea.

Il punto in questione, che questo studio ha affrontato, è confontare il metodo BURP e la pressione cricoide con la laringoscopia bimanuale. Quale ottiene una migliore visulaizzazione laringea?

Metodo

Lo studio è stato condotto su cadaveri. I medici partecipanti, in qualità di esecutori, erano 104. Questi venivano addestrati alle metodiche. Ogni partecipante ha provato 4 laringoscopie comparative ( nessuna manipolazione, pressione cricoide, BURP e tecnica bimanuale). Tutte le laringoscopie sono state eseguite con lama curva.

Le metodiche di misurazione dei risultati e l’analisi sono elementi assai complessi che, chi fosse interessato, può trovare nell’articolo originale (se volete potete scaricare anche la versione tradotta dell’articolo).

Questo studio dimostra che la laringoscopia bimanuale é la tecnica che favorisce di più la completa visualizzazione della glottide, mentre pressione cricoidea e BURP non danno lo stesso aiuto, quando addirittura non peggiorano la visione.

Lo studio, nella Reading List del 2008 dell' ABEM – LLSA, usa come metro di valutazione la percentuale di apertura glottica o P.O.G.O. score cioé la distanza lineare tra la commissura anteriore e la fessura interaritenoidea delle corde vocali (100% visione completa – 0% nessuna apertura glottica visibile). Non si é considerato l'esito del posizionamento del tubo endotracheale.

Sono state prese in esame 1530 set di laringoscopie comparative (nessuna manovra, pressione cricoidea, BURP e tecnica bimanuale) praticate con lama curva su un totale di 106 cadaveri freschi non fissati trattati con alcool isopropilico endoarterioso da laringoscopisti con diversi livelli di esperienza e preparazione.

Nei casi in cui la visuale non era completa con la sola laringoscopia (POGO score inferiore a 100%) la tecnica bimanuale é stata quella che ha portato i miglioramenti maggiori nella visibilità delle strutture glottiche.    Nei casi in cui il POGO score era superiore a 0%, la tecnica bimanuale é stata quella che meno di tutte le altre ha peggiorato la visione.

Inoltre vengono riportati diversi studi per cui la pressione cricoidea é potenzialmente fonte di maggior rischio di rigurgito poiché l'esofago é dislocato lateralmente in quasi il 50% dei pazienti adulti oppure viene dislocato dalla stessa manovra nel 50% dei casi, per non considerare che, comunque, deve essere finemente dosata la forza applicata nella pressione: una pressione eccessiva, infatti, impedisce l'intubazione.

La laringoscopia bimanuale sembra la tecnica più semplice e la più attuabile anche dal punto di vista logistico.

Insomma, secondo questo studio quando vedi qualcosa, la laringoscopia bimanuale é la tecnica che più probabilmente ti aiuta a vedere meglio e meno probabilmente ti complica le cose.

Cristina Gervasoni, Medico, Servizio 118 Emergenza territoriale, ASL 1 Imperiese ha commentato: Levitan RM et al, '' Visione laringea durante laringoscopia: confronto randomizzato tra pressione sulla cricoide, manovra BURP e laringoscopia bimanuale '', Ann Emerg Med. 2006, 47(6):548-5

La lettura rientra tra quelle segnalate nella lista 2008 del progetto LLSA (per maggiori chiarimenti vedi Archivio – Progetto LLSA)

Per leggere la traduzione dell'intero articolo scarica il FILE visione laringea durante laringoscopia LLSA 2008.doc (18,8 kB)