USO INAPPROPRIATO del D-DIMERO: EFFETTI sul TEMPO di PERMANENZA in PS. Michele Mitaritonno, MD - DEA di Parma

Il dosaggio del D-Dimero (DD) è un dato di laboratorio universalmente utilizzato per la diagnosi di Embolia Polmonare (EP), ed è stato suggerito un suo impiego come test di “sreening” per l’EP senza valutazione clinica.

L’EP è una patologia estremamente diffusa (circa 600.000 casi/anno negli USA e circa 65.000 casi/anno in Italia) la cui diagnosi è spesso misconosciuta a causa della aspecificità dei sintomi e dei segni clinici. Alcuni Autori ritengono che vengano diagnosticate solo il 30% delle EP.

Il DD, prodotto della degradazione della fibrina (parte fondamentale di un trombo), è un esame di laboratorio caratterizzato da sensibilità e valore predittivo negativo estremamente elevati (prossimi al 100%), ma bassa specificità (circa 40%). Infatti, può risultare aumentato in situazioni che nulla hanno a che fare con l’EP (es.: infezioni, neoplasie, traumi). Nonostante ciò, nella pratica succede che una volta che ci troviamo di fronte a un valore positivo del DDimero difficilmente riusciamo ad ignorarlo, e questo ci spinge a richiedere altri accertamenti o a non dimettere il paziente.

Il riscontro di valori elevati di DD, ponendo il sospetto di EP (patologia potenzialmente letale) impone uno step diagnostico successivo che nella realtà italiana è solitamente rappresentato dalla TC torace mentre, nelle realtà anglosassoni, dalla scintigrafia polmonare (V/P). Entrambi gli esami hanno un elevata sensibilità (vicina al 100%) ma hanno anche un costo molto elevato oltre che, come nel caso della TC, esporre il paziente ad una quantità di radiazioni molto elevata.

Lo Studio

Per velocizzare il transito dei pazienti nei Dipartimenti di Emergenza (ED), negli Ospedali cui l’articolo si riferisce (e nei quali il target di permanenza dei malati deve essere entro le 4 ore), il paziente che accede al ED viene sottoposto ad esami ematici (compreso il DD) dopo un’iniziale valutazione infermieristica e prima ancora del clinical assessment del Medico. Da un’analisi retrospettiva, gli Autori (AA) notavano che vi era un overuse del DD e, causa la bassa specificità dell’esame, un overuse della V/P.

Al fine di ottenere una riduzione dei dosaggi “inutili” del DD e l’esecuzione di un minor numero di V/P, gli AA proponevano uno studio clinico prospettico bicentrico: ospedale 1 (O-1), circa 80.000 accessi/anno; ospedale 2 (O-2), circa 30.000 accessi/anno.

Scopo dello studio: valutare l’impatto della introduzione di un Pre Test Probability (PTP) (es.:  Well’s score) sul numero di DD e V/P eseguite.

L’introduzione di questo test consentiva di ottenere una riduzione di DD test del 41% nell’O-1 e del 12% nell’O-2. Il numero di V/P si riduceva del 30% circa nell’O-1 mentre non subiva variazioni statisticamente significative nell’O-2.

Discussione

Lo studio potrebbe essere oggetto di numerose considerazioni a cominciare dalla disomogeneità degli ospedali e dalle caratteristiche gestionali dell’O-2 nonché dall’impostazione organizzativa (esami ematici richiesti dal personale non medico). Tuttavia rappresenta uno spunto di riflessione: l’uso di un test basatesi su dati clinico-anamnestici (Well’s score) consente una significativa riduzione di esami laboratoristico-strumentali con indiscutibili vantaggi in termini di costi e minore rischio di danno biologico portandoci piacevolmente indietro col tempo alla frase dei vecchi clinici:….l’anamnesi è mezza diagnosi….

Michele Mitaritonno, Dirigente medico UOC Pronto Soccorso e Medicina d’urgenza.  Opedale Maggiore di Parma. Jones P et al. Inappropriate use and interpretation of D-Dimer testing in the emergency department: an unexpected adverse effect of meeting the ''4-h target''. Emerg Med J 2010 27: 43-47