UNA REVIEW sull’IPERPOTASSIEMIA SCATENA L’INTERESSE! Incontro con Ferdinando Schiraldi, DEA Ospedale san Paolo di Napoli

Oggi incontriamo Ferdinando Schiraldi, uno di quegli “esperti” che la fama se l’è conquistata sul campo. Schiraldi è dirigente medico presso l'unità Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso dell'Ospedale san Paolo di Napoli, ed è attivamente coinvolto sia nella attività formativa che clinica (la prima, infatti, senza la seconda ha poca autorevolezza). Insieme a pochi altri, da anni si occupa di diffondere conoscenza sulle tematiche riguardanti “Acqua , Sali, ed EAB”, e molti devono a lui se sono in grado di orientarsi in urgenza in maniera semplice (ma non semplificata!) nel complesso mondo dei disturbi idroelettrolitici e dell’equilibrio acido base.

Come è nata questa passione per l’argomento?

Dalla “curiosità”…e poi ero studente interno in Nefrologia nel 1970-71, poi specializzato nel 1974.

Ho cercato Schiraldi per questo “incontro con gli esperti” (e sono molto felice che abbia accettato!) dopo che il sito MedEmIt ha proposto una recensione della Review del 2008 sulla iperpotassiemia della rivista Critical Care. L’interesse suscitato è stato tale che mi sono convinta fosse necessario dire qualcosa di più. Questo non mi sorprende perché, come ricorda la Review, l’iperpotassiemia è una alterazione molto comune e spesso ci preoccupa perché sappiamo che si può associare ad importanti eventi avversi.  Anche se, ricordano i sacri testi americani di medicina d’urgenza, la causa più frequente di iperK è un errore di laboratorio, una volta verificato che non si tratta di un artefatto sorgono nella nostra testa tante domande.

Abbiamo ragione ad avere così paura di fronte ad un dato di laboratorio di iperpotassiemia? Esiste un valore assoluto di potassiemia (una soglia) che impone il trattamento urgente? Come capisco quanto è urgente l’urgenza? Mi baso sull’ECG o devo cercare altri segni e sintomi clinici? Insomma, quando è che devo “stringere”? Glielo chiedo perché questa review dice che, anche se è certo che l’iperkalemia può essere fatale, in realtà non se ne conosce l’esatto impatto clinico nei pazienti critici.

Il presupposto essenziale è che il K ha una distribuzione asimmetrica ( circa 97% intracellulare, 3% fuori). Più che il valore della potassiemia, è il rapporto tra le 2 concentrazioni “Fuori”/”Dentro” che determina il potenziale di riposo delle cellule miocardiche (vedi Equazione di Nernst). Per questo motivo il "valore-soglia" assoluto è variabile, e dipende essenzialmente dal time-onset della iperkalemia. Le iperK croniche sono meglio tollerate perché ad esse può corrispondere un lento adattamento (sostanzialmente un  relativo aumento anche del pool intracellulare)  che consente di attenuare l'effetto elettrofisiologico.

Ho capito. Se è il potenziale di membrana il centro di tutto,  per questo che il problema riguarda la regolazione della funzione dei tessuti eccitabili (ovvero cuore, muscolo scheletrico e sistema nervoso)! Anche piccoli cambiamenti assoluti, quindi, se rapidi possono avere grandi effetti?

Proprio così. Da quanto sopra, emerge che una iperkalemia è tanto più estrema quanto più è insorta acutamente, perché il rapporto Intra/Extra (I/E) risulterà più alterato. Pensa ad esempio cosa succede in un’insufficienza renale acuta in corso di  rabdomiolisi …

Chiaro. È chiaro ora anche perché il nostro organismo sia così organizzato per mantenere la concentrazione plasmatica di potassio entro una finestra così stretta. Leggevo sull’articolo del Critical Care che in maniera schematica si potevano individuare due sistemi difensivi che lavorano in collaborazione. Il primo, che ci difende contro le modificazioni a breve termine agendo sul rapporto I/E di cui parlavi (e in cui intervengono insulina, catecolamine e, in minor parte, l’equilibrio acido-base) e l’altro che ci protegge dai cambiamenti a lungo-termine, agendo sull’equilibrio tra introito ed eliminazione (e qui sarebbero in gioco i reni, che eliminano il 95% del K+, e poi l’intestino)

Questo mi fa venire in mente due domande. Possiamo memorizzare questo complesso meccanismo in questo modo così semplice? Iperpotassiemia da emolisi a parte, qual è la causa principale a cui dobbiamo pensare quando troviamo un valore elevato di potassio? L’equilibrio acido base o un problema renale?

Entrambi, ma diventa sempre più frequente il riscontro di IperKalemie “iatrogene” da iperrisposta agli ACE-Inibitori (spesso associati ad altri K-risparmiatori), anche in soggetti con Filtrato Glomerulare solo lievemente ridotto.

Una buon consiglio pratico è guardare la kaliuria in un campione di urine “spot”: se c’è K urinario< 20 mEq/L è certamente responsabile il rene o un iposurrenalismo.

Prima di andare avanti ti volevo fare una domanda tecnica. Su Critical Care si parla di iperpotassiemia come lieve, moderata, severa, e anche estrema? Ci sono dei valori di riferimento?

La risposta del paziente è soggettiva, e dipende molto da una serie di cofattori ( PO2, pH, patologie cardiache di base, uso di antiaritmici…..), tuttavia una kaliemia confermata > 6 mEq/L richiede stretto monitoraggio

Tornando alle conseguenze (e manifestazioni) cliniche di iperpotassiemia, quali sono quelle più temibili e caratteristiche? Oltre a quelle cardiache più note, ho letto che ce ne sono di neuromuscolari (parestesie, astenia progressiva, paralisi flaccida che tipicamente risparmia il diaframma, riduzione e scomparsa dei riflessi osteotendinei, con raro coinvolgimento dei nervi cranici) e metaboliche (lieve acidosi ipercloremica).

Il cuore è "l'organo bersaglio" e i tipici segni d'allarme all'ECG derivano dalla minore elettronegatività del potenziale di riposo e, quindi, sostanzialmente da: a) fase 0 più lenta e di voltaggio minore (che determina QRS larghi e minore velocità di conduzione); b) ipersensibilità dell'atrio al rapporto I/E con conseguenti segni di allarme dati dalla scomparsa di un’attività atriale riconoscibile sul tracciato elettrocardiografico.

Si va bene (scusa se ti provoco!), queste cose però stanno solo sui libri. Le tipiche e progressive alterazioni elettrocardiografiche (onde T appuntite, slargamento del QRS, scomparsa dell’onda P, morfologia sinusoidale, fibrillazione ventricolare, asistolia) io mi ricordo di averle viste solo una volta.L’ECG non è uno strumento diagnostico sensibile e sono descritti tracciati normali con iperpotassiemie estreme, tant’è che la Review dice che le modificazioni ECG non sono necessarie per trattare una iperpotassiemia severa.

In merito a questo ho letto su Critical Care che le alterazioni ECG  possono mancare perché sono modificate anche da altri fattori. Che vuol dire? Da cosa dipendono oltre che dal potassio e dall’equilibrio I/E?

A parte alcune “diskaliemie” familiari tipo certe forme di paralisi periodica, credo che invece sia proprio l’effetto su Eccitabilità/Conduzione ad essere: 1) riconoscibile; 2) life-threatening; 3) trattabile.

Nelle risposte precedenti avevo già sottolineato che gli effetti dipendono dal “microambiente” biochimico di ciascun paziente, e perciò concordo che , ad esempio, l’ipercalcemia è “protettiva”; l’eventuale ipernatremie non è protettiva rispetto alla eccitabilità cardiaca, però può aiutare i meccanismi tubulari di clearance del K.

Torniamo ora con i piedi per terra, come piace a noi medici d’urgenza, e parliamo un po’ della Terapia dell’iperpotassiemia severa. Per fortuna il trattamento in urgenza è indipendente dalla causa del disturbo!. Tu come fai a decidere Questo paziente lo tratto, questo non lo tratto in urgenza?

Dall’esame clinico , dalla associazione con patologie o terapie di tipo cardiologico e , soprattutto, dai segni ECG che-insisto- sono assolutamente predittivi.

Quello che dice la Review (1) K > 6.5 mmol/L; 2) ci sono manifestazioni ECG di iperpotassiemia a prescindere dal valore del K) lo possiamo prendere come regola? Mi sembra, con tutto il rispetto, un po contraddittorio!

Cosa usiamo? E cosa usiamo prima e dopo?

E' questo il motivo per cui è il Calcio Cloruro il primo antagonista salvavita, perchè il Calcio ionizzato sposta in alto il potenziale soglia, ripristina la differenza di potenziale  e "riconfigura la fase 0 avvicinandola al normale. Il lavoro citato è impreciso, tra l'altro quando consiglia il gluconato, sale più"debole", che-a parità di volume e concentrazione- contiene solo 1/3 del Ca contenuto nelle fiale di Calcio Cloruro.

Al di fuori del paziente in dialisi, dove si può modificare a piacere il bagno di dialisi, con effetti immediati, il Bicarbonato è utile a guadagnare tempo (dopo il Calcio) proprio perchè sposta K dentro le cellule, ripristinando in parte lo squilibrio della eq. di Nernst.Da ultimo , in urgenza userei Glucosio e Insulina; la scuola francese consiglia i beta-stimolanti, per il loro effetto metabolico ( spingono dentro il K extracellulare), ma altri ne consideranu rischioso l’uso in soggetti con potenziale di riposo già vicino al potenziale soglia.

La scaletta temporale è:

1)    Calcio Cloruro 1-2 fiale in 2-20 min: effetto immediato, durata 20-30 minuti

2) NaHCO3 1 M    1.5 mEq/Kg : inizio effetto 10-20 min., durata 2 ore

3) Glucosio 25-50 gr. E.v. + Ins pronta 5-10 U.I.: inizio 30-60 min., durata 4-6 ore

4) Furosemide in pompa da infusione 10 fl/24 ore+ NaCl ipertonico ( effetto dipendente dal FG), in contemporanea

5) Kaiexalate 2-3 cucchiai + lassativo . effetto lento e poco prevedibile

Grazie Ferdinando. Di solito non facciamo pezzi così lunghi su questo Sito. Ma ascoltarti è un piacere!

Ti saluto e ringrazio a nome di tutti, sperando in un prossimo contributo

FONTI: 1)   Weisberg LS: Management of severe hyperkaliemia. Crit Care Med 2008; 36:3246-3251; 2) Katz. Fisiologia del cuore Il Pensiero Scientifico 1990; 3) Maxwell Kleeman Narins . Fluids and Electrolyte disorders .Mc Graw Hill Ed. 1995. 4) Schiraldi : Electrolyte derangements and arrhythmias in: Atlee-Vincent : Critical Care Cardiology. Springer Ed. 2001