UN CASO di “APPENDICITE ECOGRAFICA”. Andrea Bribani, MD e Francesca Fiorentino, MD - DEA di Firenze

Un ragazzo di 18 anni si presenta in Pronto Soccorso per l’insorgenza di un dolore addominale. Le modalità sembrano tipiche: esordito in epigastrio, è migrato poi al mesogastrio e successivamente in fossa iliaca destro. Obiettivaente sono presenti modesti segni di peritonismo. Non c’è febbre e agli esami di laboratorio la conta mostra 9.000 leucociti.

L’esame ecografico dell’addome eseguito con sonda lineare ad alta frequenza mostrava una spiccata dolorabilità alla compressione sull’appendice stessa che presentava un aspetto a bersaglio nelle scansioni trasversali e un aspetto a cul di sacco in quelle scansioni longitudinali con diametro antero-posteriore > di 6 mm oltre all' assenza di comprimibilità (Immagini 1, 2)

Il paziente è stato, quindi, ricoverato in chirurgia con la diagnosi di appendicite acuta che è stata poi confermata al tavolo operatorio e al successivo esame istologico (Immagini 3, 4).

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Discussione

Come si è potuto recentemente vedere dall’ultima Clinical policy del’ACEP (e come del resto era noto) la diagnosi di appendicite è tutt’altro che una diagnosi agevole.

L’accuratezza, la sensibilità e la specificità dei segni clinici e laboratoristici non sono mai del 100%.

Nel paziente con appendicite acuta, ad esempio, vi sono dei punti abbastanza fermi, ma molti elementi clinici ritenuti di riferimento (come l’anoressia o la “difesa”, ad esempio) hanno valori di likelihood ratio troppo bassi e non utilizzabili ai fini clinici. Nei pazienti anziani, poi, la manifestazione può essere più subdola, con un dolore meno localizzato o presentarsi con un quadro neurologico secondario alla sepsi.

Ricordiamo, infine, i quadri atipici del dolore legati a localizzazioni dell'appendice retro cecali, ai quadranti addominali inferiori di sinistra, in sede sottoepatica e, in ultimo, la possibile assoluta normalità nel numero dei leucociti e la possibile assenza di febbre.

La domanda è: l’ecografia ci aiuta?

Non è ancora dimostrato se l’ecografia mostri elementi di evidenza nell’escludere o confermare la presenza di appendicite. Qualche elemento in più a favore esiste per il bambino.

Certamente la TAC (tanto in voga oltreoceano) ha una elevata sensibilità e specificità, ma non si possono trascurane i potenziali effetti biologici soprattutto sulla popolazione giovanile (una TAC dell’addome equivale a circa 300 Rx del torace !!!!!!)

L’ecografia nella diagnostica dell’appendicite acuta potrebbe pertanto aiutarci a ridurre l’eventuale utilizzo della TAC e a costruire più rapidamente la diagnosi clinica definitiva.

Da un punto di vista ecografico i punti di repere dell’appendice sono il muscolo ileo psoas e i vasi iliaci. Essa appare, nella norma, come una struttura tubulare a fondo cieco con un diametro antero-posteriore < 5 mm, facilmente comprimibile. Nel casi di appendicite non complicata ( catarrale , semplice), essa appare in scansione trasversale con un aspetto a bersaglio e a cul di sacco in scansione longitudinale, incomprimibile, con un diametro antero-posteriore > di 6 mm e all’esame color doppler sono ben evidenziabili i flussi intraparietali.

Il caso clinico

Il nostro caso clinico non vuole aggiungere niente a quello che è già noto riguardo alla diagnosi di appendicite acuta, talvolta non sempre agevole per i motivi sopra detti. Ci è sembrato, però, importante proporlo con l’auspicio che l’ecografia clinica in urgenza trovi sempre più spazio nella difficile composizione del “puzzle diagnostico” nel paziente con sospetta appendicite acuta.

Anche se ancora non vi sono evidenze, l'esame ecografico mirato potrebbe fornire un ulteriore elemento diagnostico. Importante sarebbe poter acquisire sempre la conferma o meno di appendicite acuta da parte del chirurgo al tavolo operatorio e documentarne poi l'istologia.

Si potrebbe in tal modo ridurre arrivare, affinando sempre di più la tecnica ecografica, a ridurre quella latenza, talvolta inevitabile per una opportuna osservazione, che passa tra l’inizio dei sintomi e il trattamento chirurgico definitivo.