TACHICARDIA VENTRICOLARE MONOMORFA, di Carlo Arrigo (MD) e Gemma C. Morabito (MD)

LA TACHICARDIA VENTRICOLARE MONOMORFA -

È caratterizzata da una tachicardia a QRS larghi con ritmo regolare,  senza segni di attività atriale e in assenza di variazioni di ampiezza o di direzione del QRS.  La diagnosi è importante, perché esiste una importante differenza tra la TV monomorfa e polimorfa. La prima, infatti, si riscontra in genere in pazienti con alterazione strutturale cardiaca, mentre quella TV  polimorfa si presenta per  alterazioni degli elettroliti,  come effetto di farmaci, ischemia o disturbi congeniti dei canali ionici cardiaci.

In presenza di TV monomorfa si pone il problema della diagnosi differenziale con la TSV condotta con aberranza. Dato che le terapie sono differenti, e il trattare una TV come una TSV può essere pericoloso (mentre se trattiamo un TSV come TV non succede nulla), tutte le tachicardie a QRS larghi devono essere inizialmente gestite come una TV fino a prova contraria (es. amiodarone 150 mg ev in bolo o DC shock sincronizzato 120 joules in caso di instabilità emodinamica).

Possiamo giustificare con la disonia un episodio di TV monomorfa sintomatica nella quale troviamo ipopotassiemia e ipomagnesemia?

No. Anche se accompagnata da queste alterazioni, la TV monomorfa è comunque spesso associata ad una cardiopatia strutturale. Per questo è indicato richiedere un approfondimento diagnostico con ecocardiografia.

Se si riscontra una insufficienza cardiaca, quando è indicato il posizionamento di un defibrillatore impiantabile?

L’impianto di un defibrillatore si è dimostrato in grado di migliorare la sopravvivenza e ridurre l’incidenza di morte improvvisa nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra severa. La valutazione, però, deve essere preceduta da uno studio coronarografico che valuti la necessità di interventi di rivascolarizzazione prima dell’impianto.

Quando è indicata la biopsia endomiocardica per escludere una miocardite o una cardiomiopatia restrittiva?

Questa è una procedura invasiva, che viene fatta solo nei pazienti critici o con insufficienza VSx ingravescente in presenza di sospetta miocardite. Tradizionalmente la biopsia endomiocardica era accettata per porre la diagnosi, ma i Dallas histopathologic criteria proposti nel 1987 hanno dimostrato basse sensibilità (60%)  e specificità (80%), probabilmente perché il coinvolgimento miocardico non è uniforme. A fronte di quesa scarsa accuratezza, i rischi di complicanze sono elevati anche quando fatta da operatori esperti

La biopsia dell'endomiocardio è considerata in classe I (AHA/ACC) in pazienti con scompenso cardiaco di nuova insorgenza (da due settimane a tre mesi di durata) con il fine principale di identificare la forma “a cellule giganti” (variante  infiltrante del miocardio) che richiede un approccio terapeutico radicalmente differente.

In uno studio che ha preso in considerazione 1230 pazienti con scompenso cardiaco di ndd sottoposti a biopsia del endo-miocardio  si riscontrava una cardiomiopatia idiopatica in ben il 50%. Nei rimanenti casi in cui si riusciva a porre una diagnosi, questa era miocardite nel 9%, cardiopatia infiltrativa nel 5%, e cardiomiopatia ischemica (a dispetto di una coronarografia normale) in un altro 7%.

Quali sono le possibili cause di miocardite?

La miocardite è una malattia infiammatoria del muscolo cardiaco. Può avere cause infettive, tossiche o autoimmuni. Le infezioni virali sono le cause più comuni. I virus più spesso identificati sono: coxsackievirus B, enteroviruses, adenoviruses, parvovirus B19, e Epstein-Barr virus.

Quando è indicata la terapia antivirale e immunosoppressiva in un caso di miocardite virale? Altri interventi terapeutici?

Queste terapie si mostrano efficaci in sperimentazioni animali solo quando iniziate prima o immediatamente dopo l’infezione. Il Myocarditis Treatment Trial (randomizzato, controllato, con diagnosi bioptica di miocardite) ha dimostrato l’assenza di benefici nei pazienti trattati con ciclosporina o azatioprina. Altri immunomodulatori (come la Ig endovena o gli steroidi) sono in fase di studio). È importante, invece, che i pazienti stiano a riposo nella fase acuta. Beta-bloccanti, Ace inibitori e altri farmaci generalmente usati nello scompenso cardiaco, rimangono i punti cardinali della gestione.  Il posizionamento di ICD è di classe IIa nei soggetti con miocardite acuta e per tutti i pazienti con disfunzione ventricolare sinistra significativa.  

Carlo Arrigo, MD (Pronto Soccorso di Montichiari, BS) e Gemma Morabito, MD. FONTE: Calvin AD et al. 69-year-old woman with rapid heartbeat. Mayo Clin Proc, December 2008;83(12):1392-1395