SOLLEVARE LE GAMBE PER VALUTARE LA RESPONSIVITA' ALL'ESPANSIONE VOLEMICA? Francesca Zappi, MD - 118 di Firenze

 L’infusione rapida di soluzioni di cristalloidi o colloidi viene spesso utilizzata  per trattare l’ipovolemia sintomatica. Molte volte è difficile stabilire se l’espansione di volume aumenterà effettivamente la gittata del ventricolo sinistro (stroke volume = SV). La valutazione del precarico, con indici quali la pressione venosa centrale, non correla sempre con la responsività ai fluidi. Gli autori di un lavoro pubblicato su Critical Care Medicine propongono la manovra del sollevamento passivo degli arti inferiori come mezzo per simulare un’espansione rapida di volume e aumentare lo stroke volume se il cuore è precarico dipendente.  

Questo studio ha incluso pazienti non intubati, in un’unica unità di terapia intensiva francese,  con sepsi o con pancreatite acuta,  che erano candidati per un carico di fluidi sulla base della presenza di almeno un segno di inadeguata perfusione tissutale (es. marezzatura cutanea, tachicardia, pressione arteriosa sistolica <90mmHg o diuresi oraria <0,5 mg/kg). Venivano esclusi pazienti in cui il carico di fluidi era controindicato: pazienti con insufficienza aortica severa, pazienti con ecocardiogrammi transtoracici patologici e pazienti che necessitavano di una ventilazione non invasiva. Tutti i pazienti erano dotati di catetere arterioso. 

In tutti venivano monitorizzati frequenza cardiaca, pressione sistolica, pressione arteriosa diastolica, pressione arteriosa media, gittata del ventricolo sinistro (per via ecografica transtoracica al letto del paziente), pressione differenziale e velocità di picco sistolico dell’arteria femorale in posizione supina. 

Successivamente veniva effettuato il sollevamento passivo degli arti inferiori, con un’ elevazione di 30-45 gradi rispetto al tronco, e tutti i parametri venivano rivalutati. 

Il paziente veniva poi riportato nella posizione originale per almeno 5 minuti e venivano infusi 500ml di idrossi-etil-amido in 30 minuti. Seguiva nuova rivalutazione di tutti i parametri. 

Risultavano cambiamenti similari tra sollevamento passivo degli arti inferiori ed infusione di colloidi nella gittata del ventricolo sinistro, nella pressione differenziale e nella velocità di picco sistolico dell’arteria femorale. 

I pazienti arruolati nello studio erano 34. I risultati hanno mostrato significatività statistica nello stroke volume dopo sollevamento degli arti inferiori ed infusione di colloidi. Questo correlava positivamente con cambiamenti analoghi nella pressione differenziale e nella velocità di picco sistolico dell’arteria femorale. La responsività ai fluidi era definita come un incremento >15% dello stroke    volume iniziale dopo infusione di colloidi. 14 pazienti (corrispondenti al 41% del totale) sono risultati positivi. Con un incremento maggiore del 10% dello stroke volume dopo sollevamento degli arti inferiori, la sensibilità e la specificità  della responsività ai fluidi del paziente  corrispondevano rispettivamente all’ 86% e al 90%. 

Analogamente, una variazione della pressione differenziale >9% o un cambiamento della velocità di picco dell’arteria femorale >8% correlavano con la responsività ai fluidi.  

Questo studio cerca di fornire ai medici uno strumento per valutare la responsività ai fluidi in pazienti ipotesi. Spesso ai pazienti vengono somministrate quantità rilevanti di fluidi endovena nel tentativo di incrementare lo stroke volume e la pressione arteriosa, ma senza risultato. 

Limiti di questo studio sono il campione ridotto, l’inclusione di pazienti esclusivamente non intubati  e la mancanza di blinding negli operatori che effettuavano gli ecocardiogrammi e raccoglievano i dati. Inoltre, la necessità di un ecografista esperto limita l’applicabilità dei risultati, in quanto non tutti gli operatori possono essere in grado di determinare cambiamenti nello stroke volume o nella velocità di picco sistolico dell’arteria femorale in seguito al sollevamento degli arti inferiori.  Il monitoraggio dei cambiamenti nella pressione differenziale risulta essere la misurazione più sensibile tra le tre. 

Nonostante queste limitazioni, l’articolo fornisce chiarimenti su un test semplice ed inusuale che può essere applicato al letto dei pazienti per guidare la rianimazione nei dipartimenti di emergenza. L’utilizzo nella pratica clinica di questa manovra sarà incrementato da ulteriori lavori su come il sollevamento degli arti inferiori influisce sui parametri emodinamici al letto del paziente.      

Zappi Francesca, Dirigente medico 118 Firenze. Prèau S. et al. Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with severe sepsis or acute pancreatitis. Crit Car Med. 2010; 38(3):819-825