RX DIRETTA ADDOME NEL PAZIENTE IN BARELLA?! A QUALCOSA SERVE .. SENTI QUA! Andrea Vercelli, MD - Editorial Board MedEmIt - PS di Piacenza

COME UN RX ADDOME IN BIANCO ESEGUITO DA SUPINO PUO’ ESSERE DIAGNOSTICO PER ARIA LIBERA SOTTODIAFRAMMATICA  (PNEUMOPERITONEO).

Un articolo recentemente pubblicato su Emergency Medicine Jorunal comincia così. Una donna di 79 anni si presenta in Pronto Soccorso per dolore addominale. Il dolore è insorto acutamente da due giorni, ed è associato a febbre. All’esame obiettivo presenta una diffusa dolorabilità con reazione di difesa della parete addominale. Si pensa a una perforazione e la signora viene sottoposta a una radiografia dell’addome in bianco da supina … supina?!.

Ebbene si. Gli Autori sottolineano come, nonostante l’opinione comune che la radiografia dell’addome in bianco (diretta) debba essere eseguita se possibile con paziente in ortostatismo, anche l’esame in posizione supina può evidenziare numerosi segni di pneumoperitoneo. Nel caso riportato dall’articolo, in particolare, erano presenti il segno di Rigler e del legamento falciforme. Di che si tratta?

Figura 1: le frecce nere indicano il segno del legamento falciforme, i triangoli bianchi il segno di Rigler, le frecce bianche aria libera.

Il segno di Rigler (o della doppia parete) consiste nella visualizzazione di entrambe le facce della parete di un tratto di intestino per la presenza di aria all’interno del lume e all’esterno dell’ansa ( nel peritoneo). Normalmente la faccia sierosa dell’ansa non si distingue dalle restanti strutture intraperitoneali.

Questo segno è visibile all’Rx addome in bianco eseguito a paziente supino, quando è presente in peritoneo una discreta quota di aria libera (750-1000 ml). È il secondo segno di pneumoperitoneo più comune (sensibilità = 14-32%) tra quelli visibili su un Rx a paziente supino (il più comune è la falce di aria sub frenica). Falsi positivi possono derivare dalla presenza di anse intestinali adiacenti, per cui l’aria intraluminale di due anse vicine può determinare una immagine della parete intestinale analoga a quella del segno di Rigler ¹.

Il segno del legamento falciforme, è una sottile linea opaca arciforme in corrispondenza del legamento falciforme del fegato, delimitata da due sottili aree di ipertrasparenza dovute all’aria libera. Ha una sensibilità del 2-17%; è evidenziabile nei casi di pneumoperitoneo massivo².

Come curiosità riporto i nomi di altri segni più infrequenti di pneumoperitoneo visibili all’Rx addome a paziente supino ²:

1. Segno del cappello del doge
2. Gas nel recesso sottoepatico anteriore
3. Segno del fegato luminoso
4. Bolle anomale
5. Gas nella retrocavità degli epiploon
6. Segno del bordo cardiaco inferiore
7. Segno della cupola
8. Segno dell’aria nella fessura del legamento rotondo
9. Segno del legamento rotondo
10. Segno della V invertita
11. Segno dell’uraco
12. pneumoscroto

La conclusione degli Autori che “l’rx addome a paziente supino è sempre l’esame radiologico di prima scelta in un dolore addominale acuto” appare un po’ forzata.

Infatti anche se almeno un segno di pneumoperitoneo all’rx in posizione supina è presente in circa l’80% dei pazienti perforati, se l’rx addome viene eseguito in posizione eretta o in decubito laterale sinistro la sensibilità del test aumenta rispettivamente fino all’85,1% e al 98% ³.

Quindi mi sembra più ragionevole concludere che se le condizioni del paziente non gli permettono di assumere una postura diversa, l’rx addome in bianco in posizione supina può comunque risultare diagnostico per pneumoperitoneo.

Andrea Vercelli, Scientific Board MedEmIt, Dirigente medico Pronto Soccorso/Medicina d’Urgenza di Piacenza ha presentato: Lin IT, Bair MJ, Chen HL. Supine plain film of pneumoperitoneum. Emerg Med J 2011;28:342-343.

Riferimenti bibliografici

1. Ly JQ. The Rigler sign. Radiology. 2003;228(3):706-7.
2. www.ferrariradiologia.it/didattica/rx_parte2.pdf
3. Chiu YH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Yen DH, Huang CI, Chang CY. Reappraisal of radiographic signs of pneumoperitoneum at emergency department. Am J Emerg Med. 2009;27(3):320-7.