RUOLO DEL DEA NELL’IDENTIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO NON DIAGNOSTICATO

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Un interessante ricerca di un gruppo di medici d’urgenza pubblicata a Dicembre 2008 sul Academic Emergency Medicine Journal, ci dà l’occasione per pensare a uno dei sempre più numerosi ruoli che nella nostra Società può avere un dipartimento d’emergenza. Gli autori ricordano nelle premesse come il problema del diabete mellito non diagnosticato, e le conseguenze che da questo derivano, sia un problema di sanità pubblica non indifferente. In Italia non si può dire che le cose stiano differentemente, e anche da noi molti pazienti colpiti da questa malattia metabolica non hanno una diagnosi precoce. Sono soprattutto le popolazioni a rischio elevato che dovrebbero essere sottoposte a screening.

I dipartimenti d’emergenza, scrivono gli autori, stanno diventando luoghi nuovi e speciali per identificare pazienti a rischio e identificare diagnosi non ancora riconosciute. Se parliamo di ipertensione arteriosa tutti seguono il discorso, ma quando ci spostiamo su un problema come la glicemia le cose stanno differentemente. Se infatti, diversi di noi segnalano al paziente il riscontro di una PA elevata e lo invitano ad ulteriori approfondimenti, molti meno sono quelli che si ricordano di fare la stessa cosa con i valori elevati di glicemia (in uno studio americano il 21% delle glicemie in PS erano uguali o superiori a 140 mg/dl, ma meno del 10% di questi pazienti veniva informato di questo dato). I motivi sono tanti.

Ad oggi, i criteri standard per il sospetto e la diagnosi di un diabete mellito sono difficilmente applicabili in pronto soccorso. Non si sa, ad esempio, quale sia un valore soglia diagnostico in questo particolare ambito, e sono molti gli stressors e i confounders (es. paziente non a digiuno) che rendono difficile l’interpretazione di una glicemia elevata. Gli autori di questa ricerca hanno voluto valutare la correlazione tra valori random di glicemia il valore della Emoglobina glicosilata AC1 (HbA1c) nei pazienti del DEA senza diagnosi di diabete mellito. L’ HbA1c è solitamente usata per misurare il controllo glicemico a lungo termine e il valore non è influenzato dalle malattie acute e i counfounders tipici del PS. Per fare questo hanno utilizzato un POINT of CARE per la glicemia e per il dosaggio dell’ HbA1c.

In questa ricerca, 29% dei pazienti del DEA senza precedente diagnosi di diabete mellito aveva un valore elevato di HbA1c. Nel 72% di loro era confermata successivamente la diagnosi di prediabete o diabete. Questo dimostra ancora una volta che i pazienti del DEA, scrivono gli autori, sono pazienti ad alto rischio per diabete non diagnosticato e che il PS può essere un posto elettivo per lo screening. Per fare questo, però, ci vuole un test che sia rapido e veloce (i test standard richiesti come il profilo glicemico o la curva da carico sono assolutamente impraticabili nel dipartimento d’emergenza). La disponibilità di POC per l’ HbA1c potrebbe offrire una alternativa. Il dosaggio di questo valore, infatti, non richiede il digiuno ed è relativamente indipendente da iperglicemie transitorie secondarie a stress acuti. Il valore del POC, nello studio, correlava bene con il dosaggio di laboratorio.

Come ho detto prima, pochi sono i pazienti del DEA cui viene consigliato un approfondimento dopo un rilievo occasionale in PS di glicemia elevata. Gli autori riflettono e ci fanno notare che se ci fosse un valore soglia di “iperglicemia in Pronto Soccorso” dopo il quale raccomandare ulteriori approfondimenti, questo faciliterebbe le cose. È per lo stesso motivo, scrivono, che si sono sviluppate le linee guida in PS per lo screening dell’ipertensione arteriosa.

Nelle conclusioni del loro lavoro, Ginde et al scrivono:

1)   I pazienti del DEA hanno una prevalenza di diabete mellito non diagnosticato superiore a quella della popolazione generale (sono, cioè, una popolazione ad alto rischio)

2)   La glicemia random ha una correlazione moderata con il valore di HbA1c, e la soglia di 120-140 mg/dl ha una elevata specificità anche se bassa sensibilità (questi valori di glicemia, anche in condizioni di stress e di malattia acuta, sembrano avere sufficiente specificità per raccomandare ulteriori test, come il dosaggio della HbA1c, o programmare un follow up per la diagnosi)

3)   I risultati dell’impiego dei Point of care per la glicemia e la HbA1c sembrano promettenti (servono ovviamente studi più ampi)

Ginde AA et al. Point-of-care gucose and hemoglobin A1c in emergency department patients without known diabetes: implications for opportunistic screening. AEM 2008; 15: 1241-1247