QUELLA PANCIA MI PULSA: RUOLO DELLA PALPAZIONE NELLA DIAGNOSI DI ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE. di Vittorio Romagnoli, MD - PS di Recanati
Introduzione
Si definisce aneurisma dell'aorta addominale (AAA) una dilatazione di tale vaso che comporti un diametro maggiore di 3 cm. La rottura è la manifestazione patologica più grave che il medico di Pronto Soccorso deve maggiormente temere e diagnosticare con rapidità. L'AAA è la 13° causa principale di morte e, nella popolazione oltre i 60 anni, ha un'incidenza del 4-6%.
Proprio i pazienti anziani sono una popolazione sempre crescente nei DEA, e il 10% di questi giunge per dolore addominale. La maggior parte delle rotture di AAA conducono a morte prima dell'arrivo in ospedale, e nei casi che giungono in vita all'osservazione medica si ha una mortalità del 50%. Meno del 20% dei pazienti si presentano con la classica triade sintomatologica (dolore addominale o dorsale, massa addominale pulsante, ipotensione), ed oltre l'80% degli AAA che vanno incontro a rottura non erano stati precedentemente diagnosticati.
La diagnosi di AAA asintomatico, anche se di minor interesse immediato per il medico d'urgenza rispetto alla sua rottura, rappresenta un importante obiettivo in quanto riduce la mortalità chirurgica dal 50% al 5%.
Obiettivi di questa Systematic Review
Gli autori di questa Review pubblicata sugli Annals of Emergency medicine nella rubrica Esame Clinico Razionale, rivedono e ricapitolano il valore della palpazione dell'addome nell'aneurisma dell'aorta addominale, rotto od asintomatico. Punto di partenza l’articolo pubblicato su JAMA: Lederle F, Simel D. The rational clinical examination: does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA. 1999;281:77-82.
Risultati
Sensibilità in caso di rottura dell'aneurisma dal 45% al 97% (studio retrospettivo).
Sensibilità in pazienti asintomatici 29% (3 - 3,9 cm); 50% ( 4-4,9 cm); 76% (>5 cm); (studio prospettico).
Quoziente di probabilità per AAA 3-3,9cm (IC) positivo 12,0 (7,4-9,5) - negativo 0,72 (0,65-0,81).
Quoziente di probabilità per AAA > 4cm (IC) positivo 15,6 (8,6-28,5) - negativo 0,51 (0,38-0,67).
Conclusione
All'esame obiettivo l'unica tecnica di dimostrato valore per l'individuazione di un AAA risulta la palpazione dell'addome mirata alla rivelazione di un'aorta aumentata di diametro.
Anche se un reperto positivo all'esame obiettivo aumenta notevolmente la probabilità di avere un AAA, meno della metà dei pazienti ad alto rischio con sospetto clinico avranno una conferma diagnostica, e solo un quarto avranno un elevato rischio di rottura (diametro > 5 cm).
Pertanto qualora si sospetti una rottura dell'aneurisma, gli studi di imaging si impongono a prescindere dai reperti obiettivi addominali. Infine sia l'obesità (in particolare una circonferenza vita >100cm) che una palpazione addominale non mirata sembrano ridurre la sensibilità della palpazione.
Implicazioni cliniche
Questo studio sottolinea come la palpazione dell'addome mirata alla ricerca di un AAA sia l'unico esame non radiologico significativo. Nella cornice di una sospetta rottura, i quozienti di probabilità positivi elevati indicano che in una moderata/alta probabilità pre-test di malattia, il reperto obiettivo positivo aumenta significativamente il sospetto clinico. D'altro canto però, i quozienti di probabilità negativi indicano una scarsa affidabilità dell'esame clinico nell'escludere la malattia.
Take home message
La palpazione dell'addome mirata potrebbe esser considerata diagnostica di AAA nel contesto di un'elevata probabilità pre-test di malattia.
Andrebbe effettuata in ogni paziente con dolore addominale che presenti fattori di rischio per AAA o una clinica suggestiva per rottura dell'aneurisma.
Quando tale situazione viene sospettata, una conferma dalla diagnostica per immagini dovrebbe essere rapidamente richiesta.
Ricordiamoci che
Fattori di rischio per AAA sono familiarità, sesso maschile, età > 60 anni, ipertensione arteriosa, fumo, BPCO.
Come si fa la Palpazione dell'addome mirata alla ricerca di un AAA?
Posizionare il paziente supino con le ginocchia flesse.
Con entrambe le mani palpare profondamente l'addome, con gli indici sui due lati della pulsazione (ogni sistole dovrebbe muovere le dita verso l'esterno), iniziando cranialmente ed a sinistra dell'ombelico.
Misurare la larghezza: se > 2,5cm approfondimenti radiologici indicati.
Vittorio Romagnoli, Dirigente Medico del Pronto Soccorso di Recanati, commenta: Carpenter CR. Abdominal Palpation for the Diagnosis of Abdominal Aortic Aneurysm. Ann Emerg Med 2005; 45: 556-558
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