QUANDO SI PUO’ EVITARE LA TC NEL TRAUMA CRANICO DEL BAMBINO? di Mauro Alzetta, MD - Primario PS Venezia, Scientific board MedEmIt

La TAC cerebrale è uno strumento diagnostico imprescindibile ma comporta una significativa esposizione a radiazioni ionizzanti che sono associate al massimo rischio in età pediatrica (con un rischio di futura neoplasia cerebrale compreso tra 1 su 1000 e 1 su 5000, a seconda dell’età) Dopo un trauma cranico non penetrante in età pediatrica, quando possiamo fare a meno della TAC?

Questo studio prospettico molto rigoroso suggerisce dei criteri clinici semplici e validati. I pazienti con meno di 18 anni afferenti per trauma cranico a 25 diversi ospedali inseriti in un network di ricerca pediatrica sono stati suddivisi in due fasce d’età: meno di due, e dai due anni in su. Quasi 34000 pazienti sono stati arruolati inizialmente ed i dati raccolti sono stati esaminati consentendo l’individuazione di alcuni criteri clinici predittivi di assenza di danno cerebrale clinicamente significativo. Successivamente tali criteri sono stati validati mediante l’applicazione ad altri 8600 pazienti circa.

Nei bambini con nessun criterio predittivo tra i sei individuati, il numero di TAC sarebbe stato ridotto del 25% nel gruppo di validazione di età inferiore a due e del 20% nel gruppo di due o più anni di età. Dallo studio sono stati esclusi i pazienti con lesione cerebrale penetrante, neoplasia cerebrale o patologia neurologica preesistente. Sono stati inoltre esclusi i pazienti con traumi banali, come ad esempio le caduta dall’altezza del suolo o contusioni procurate camminando o correndo contro un ostacolo senza altri segni o sintomi di trauma cerebrale tranne abrasioni o lacerazioni locali, in quanto questi pazienti hanno un rischio insignificante di lesione cerebrale clinicamente significativa. I pazienti con alterazioni della coagulazione o giunti con un GCS inferiore a 14 sono stati arruolati, ma i loro dati verranno esaminati e pubblicati a parte. UN GCS < 14 è associata ad una lesione cerebrale nel 20% dei casi, e la TAC è quindi normalmente indicata. L’algoritmo proposto ha raggiunto un valore predittivo negativo superiore al 99,9%.

Bambini di età inferiore ai due anni:

Presenza di:

1.    GCS < 15 O altri segni di alterato stato mentale (irrequietezza, sonnolenza, ripetitività, iporeattività) O frattura cranica palpabile ?

Se si, esegue TAC cerebrale. Altrimenti si passa al punto 2.

Assenza di:

2. Ematoma occipitale, parietale o temporale E di perdita della coscienza > 5 secondi E di impressione del genitore che il bambino non si stia comportando normalmente E di meccanismo di trauma importante (eiezione da veicolo, morte di un passeggero, arrotamento, incidente di ciclista o pedone senza casco, caduta da oltre 90 cm, impatto contro il cranio di oggetto ad alta velocità) ?

In assenza di tutti questi elementi non vi è indicazione ad eseguire la TAC cerebrale. 

Se sono presenti uno o più dei quattro fattori considerate al #2, la TAC va presa in considerazione ma non è obbligatoria, a seconda della situazione clinica. Va tenuta in considerazione l’esperienza del medico, la presenza di fattori di rischio singoli o multipli, eventuali segni clinici di deterioramento, l’età inferiore ai 3 mesi e la preferenza dei genitori per decidere se eseguire la TAC o osservare il paziente.

Bambini di due o più anni:

Presenza di:

1.    GCS < 15 O altri segni di alterato stato mentale (irrequietezza, sonnolenza, ripetitività, iporeattività) O segni di frattura della base cranica?

Se si, esegue TAC cerebrale. Altrimenti si passa al punto 2.

Assenza di:

2. Perdita della coscienza di qualsiasi durata E episodio di vomito di qualsiasi tipo E di meccanismo di trauma importante (eiezione da veicolo, morte di un passeggero, arrotamento, incidente di ciclista o pedone senza casco, caduta da oltre 90 cm, impatto contro il cranio di oggetto ad alta velocità) E di cefalea severa ?

In assenza di tutti questi elementi non vi è indicazione ad eseguire la TAC cerebrale. 

Se sono presenti uno o più dei quattro fattori considerate al #2, la TAC va presa in considerazione ma non è obbligatoria, a seconda della situazione clinica. Va tenuta in considerazione l’esperienza del medico, la presenza di fattori di rischio singoli o multipli, eventuali segni clinici di deterioramento e la preferenza dei genitori per decidere se eseguire la TAC o osservare il paziente.

Dr. Michele Alzetta ha commentato:   Prof Nathan Kuppermann et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study The Lancet, Volume 374, Issue 9696, Pages 1160 - 1170, 3 October 2009

Si ringrazia il Prof. Kuppermann per il consenso alla pubblicazione e per aver rivisto il presente articolo.