Può l’esame neurologico normale escludere un’ernia cerebrale? di Alfredo Musumeci, medico DEA s.Maria Angeli Pordenone

L'ernia cerebrale è definita come una dislocazione del cervello, del liquido cerebrospinale o dei vasi sanguigni al di fuori dei compartimenti che normalmente occupano. Generalmente si ritiene che la sua presenza sia accompagnata da segni neurologici evidenti, tuttavia alcuni autori ritengono che l'ernia cerebrale, in particolare la subfalciale, possa non dare alcun segno neurologico.

Uno studio recentemente condotto da medici d’urgenza americani ha voluto verificare se tutti i pazienti, che erano stati sottoposti alla TC dell'encefalo nel Dipartimento d’emergenza e che presentavano un'ernia o un significativo shift cerebrale, avevano clinicamente dei segni neurologici. Da questa analisi venivano esclusi i pazienti con recenti procedure neurochirurgiche o i pazienti che non avevano eseguito la valutazione clinica prima dell'esecuzione della TC. Il paziente veniva valutato in base a 6 variabili: GCS, livello di coscienza, comportamento, marcia, sistema motorio, cerebellare ed i nervi cranici. I risultati anomali della TC venivano suddivisi nelle seguenti categorie: 1) ernia cerebrale franca; 2) shift cerebrale franco senza franca ernia cerebrale; 3) shift cerebrale minimo o assenza di shift.

Dei 28.316 pazienti sottoposti alla TC, 161 presentavano un'ernia franca e 91 uno shift significativo. Solo 3 pazienti (1.9%) dei 161 con ernia cerebrale e 4 (4.4%) di quelli con shift cerebrale significativo avevano un esame neurologico normale. Considerando la relazione di questi sette pazienti con gli 11.015 pazienti neurologicamente normali, risulta anche che solo 1 ogni 1500 aveva un’ernia o uno shift, e in relazione a tutti i soggetti sottoposti a TC encefalo (28316) solo 1 ogni 4000 pazienti. Quindi solo un piccolo numero di soggetti con ernia o shift cerebrale significativo non mostra deficit neurologici.

Questo ci porta a considerare che l’evenienza di un'ernia cerebrale o di uno shift in un paziente con esame normale è un evento così raro che probabilmente non capiterà mai a molti medici nella loro carriera. Nonostante ciò, c'è da considerare che l'ernia cerebrale può comunque essere presente in un paziente senza segni neurologici, e che due dei pazienti con shift significativo avevano delle lesioni acute (ematoma epidurale). Può, infatti, capitare che i soggetti vengano valutati nel corso dell'"intervallo lucido".

Occorre, in conclusione, sottolineare che è sempre necessaria cautela quando si valutano in Pronto Soccorso i pazienti che lamentano cefalea o sintomi neurologici, anche se clinicamente non evidenti. 

Alfredo Musumeci, medico DEA AO santa Maria Angeli di Pordenone ha recensito: Probst M A et al. Can patients with brain herniation on cranial computed tomography have a normal neurologic exam? Academic Emergengecy Medicine 2009;16:145-150