POLMONITE ACQUISITA in COMUNITA’ in età PEDIATRICA: LINEE GUIDA UK e USA A CONFRONTO. Valeria Tromba, MD - Scientific board MedEmIt - Pediatria d'Urgenza di Roma

Secondo la definizione di K. McIntosh (N Engl J Med, 2002) per polmonite si intende la presenza di:

1) sintomi respiratori insorti acutamente ( tachipnea, difficoltà respiratoria, tosse, dolore toracico, rantoli)

2) infiltrato polmonare  alla radiografia del torace (o diagnosi clinica)

3) febbre > 37,5°C.

Le polmoniti acquisite in comunità (community acquired pneumonia, CAP) sono forme che colpiscono soggetti precedentemente sani, non ospedalizzati e senza fattori predisponenti.

Nel mondo si registrano oltre 2 milioni di morti/anno nella fascia d’età < 5 anni, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo dove le CAP rappresentano una delle principali cause di mortalità infantile. Nei Paesi industrializzati l’incidenza annuale è di 30-40/1000 sotto i 5 anni e  11-16/1000 tra i 5 e i 14 anni.

Eziologia

I patogeni responsabili delle CAP sono numerosi e variano secondo diversi fattori tra i quali anche l’età. Lo Streptococco Pneumoniae è l’agente eziologico più comune in qualunque fascia d’età. Altri batteri responsabili di CAP sono lo Stafilococco Aureus, lo Stafilococco MRSA, lo Streptococco di gruppo A, l’Haemophilus Infl., e i Mycobatteri.

Tra gli intracellulari, il Mycoplasma e la Chlamidia Pneumoniae sono i più frequenti nei bambini di età superiore ai 5 anni, sebbene la loro presenza venga ormai spesso riscontrata anche nei più piccoli.

I virus sono di più frequente riscontro nei bambini piccoli; fino all’80% delle CAP in età < 2 anni sono virali, e sono rappresentati da RSV, virus Parainfluenzali, Influenzali, Adenovirus e Rinovirus.

Infine, un numero significativo di polmoniti (30-50%) è causato da un’infezione mista e in molti casi non si riesce ad isolare nessun patogeno.

Linee Guida

Recentemente la British Thoracic Society (BTS) e la Infectious Disease Society of America (IDSA) hanno pubblicato nuove Linee Guida per la gestione delle CAP in età pediatrica che affrontano importanti punti della pratica clinica (luogo di cura; test diagnostici; terapia antinfettiva; terapia di supporto; criteri per la dimissione; prevenzione) e forniscono indicazioni per la diagnosi e la gestione delle complicanze.

Vediamo insieme il contenuto nei punti essenziali.

Luogo di cura

Quando ospedalizzare un bambino con CAP e quando trasferirlo in terapia intensiva pediatrica (TIP)?

Molte CAP possono essere gestite a domicilio. Il ricovero è indicato per i bambini con forme moderate-severe (vedi tabella ), i lattanti di 3-6 mesi con sospetta infezione batterica, i lattanti e i bambini con sospetta o documentata infezione da MRSA, scarsa compliance familiare. Devono essere destinati alla i bambini che necessitano di assistenza ventilatoria, quelli con polmonite complicata da sepsi, i soggetti tachicardici, con alterazione della pressione e della perfusione, SaO2 inferiore  a 92% con FiO2 ≥ 0,50, stato mentale alterato.

Test diagnostici

Indagini microbiologiche

L’emocoltura non è indicata routinariamente nei bambini gestiti a domicilio. Dovrebbe, invece, essere eseguita in tutti i bambini ospedalizzati con forme moderate-severe anche se la positività è di solito < 10%. Follow up: va ripetuta, indipendentemente dallo stato clinico, nei casi in cui si isoli uno Stafilococco Aureus (linee guida IDSA).

L’aspirato nasofaringeo per la ricerca di batteri non è indicato perché la loro presenza nel nasofaringe non è indicativa di infezione del tratto respiratorio inferiore.

La coltura dell’escreato è utile nei bambini ospedalizzati in grado di espettorare.

L’antigenuria non è raccomandata per la diagnosi di polmonite pneumococcica (molti falsi positivi). Utile la ricerca dei virus perché riduce la necessità di ulteriori esami e l’uso di antibiotici, se si riesce ad escludere una co-infezione batterica.

Consigliata la sierologia per Mycoplasma nei bambini con sintomi suggestivi. La broncoscopia con il Bal e la biopsia polmonare rappresentano il gold-standard per la diagnosi, ma non vengono effettuati di routine perché la sostanziale  benignità della patologia non giustifica indagini così invasive. In caso di effusione parapneumonica/empiema si effettueranno esami sul liquido pleurico.

Indici di flogosi

PCR, PCT, VES, GB non sono utili per distinguere forme virali da forme batteriche, non sembrano correlare con la severità della malattia e non vanno eseguiti di routine nei bambini curati a domicilio. Sono utili nei bambini ospedalizzati e/o con polmoniti complicate, per monitorare l’efficacia della terapia.

Radiografia

In nessuno studio ci sono criteri univoci che indichino quando fare una radiografia del torace e, soprattutto, quando non farla.

In linea di massima, l’Rx si può evitare nei bambini a basso rischio (ovvero senza ipossia e senza reperto toracico focale). Negli altri casi, soprattutto se è presente tachipnea, questo esame rappresenta a tutt’oggi il gold-standard.

Non è utile per distinguere forme batteriche da forme virali.  Le linee guida BTS ritengono non necessaria routinariamente la proiezione laterale. La sensibilità e la specificità della sola proiezione frontale negli addensamenti lobari è del 100%, ma per gli infiltrati non lobari scende rispettivamente all’85% e al 98%, con rischio di fallire la diagnosi nel 15% dei casi. Follow up: va ripetuta quando c’è una polmonite lobare (rischio di bronchiectasie post-infettive), quando c’è una round pneunomia (rischio di tumore), in caso di atelettasia e di mancato miglioramento dopo 48-72 ore di terapia antibiotica.

Terapia antinfettiva

E’ legata all’eziologia e, quindi, all’età.

I bambini da 0 a 20 giorni di vita (nei quali le CAP sono dovute per lo più a Streptococchi di gruppo B, Lysteria monocytogenes e CMV) vanno sempre ospedalizzati e trattati con associazione di ampicillina e gentamicina per via endovenosa.

Da 3 settimane a 3 mesi di vita, macrolide associato, eventualmente, a ceftriaxone.

Da 4 mesi a 4 anni, se si sospetta un’eziologia virale nessun antibiotico; in caso contrario, amoxicillina ad alto dosaggio (80-100 mg/kg/die in due somministrazioni) o ceftriaxone.

Da 5 a 14 anni, macrolide in associazione a beta-lattamico.

Il macrolide va comunque aggiunto ad ogni età se non c’è risposta alla terapia empirica di prima scelta (linee guida BTS). Nel sospetto o diagnosi certa di infezione da stafilococco somministrare vancomicina o clindamicina.

Via di somministrazione

La via orale è preferibile anche nelle forme severe (linee guida BTS). Fanno eccezione i neonati, i bambini che non riescono ad assumere farmaci per os (ad esempio in presenza di vomito) e i casi con sepsi e altre complicanze. Ad ogni modo, passare dalla via parenterale a quella orale appena possibile.

Durata della terapia

In media 10 giorni, anche se sembrano essere ugualmente efficaci cicli più brevi.

Se eziologia da MRSA la durata della terapia sarà maggiore (linee guida IDSA).

Terapie di supporto

Ossigenoterapia

Lattanti e bambini ipossici possono non manifestare cianosi, ma presentare irritabilità come unico sintomo di ipossia.

Bambini con SaO2 ≤ 92% in aria dovrebbero ricevere ossigeno con cannule nasali, maschera facciale o cappetta così da mantenere la SaO2 > al 92%.

Fluidoterapia

È consigliata nel bambino con malattia severa e vomito. Monitorare i livelli di sodiemia che nel bambino con CAP possono essere bassi (tra le complicanze delle CAP severe c’è l’inappropriata secrezione di ormone antidiuretico).

Fisioterapia respiratoria

Non raccomandata.

Dimissione

Possono essere dimessi i bambini che presentano un evidente miglioramento clinico e sono apiretici da almeno 12-24 ore.

Prevenzione

Vaccini contro: Pneumococco, Haemophilus infl tipo B, Pertosse.

Per i bambini sopra i 6 mesi di vita consigliato vaccino antinfluenzale.

Per i conviventi di lattanti sotto i 6 mesi di vita consigliati vaccino antinfluenzale ed antipertosse.

Valeria Tromba, Scientific Board MedEmIt, Dirigente medico UOC Pediatria d'Urgenza e Terapia intesiva pediatrica. Policlinico Umberto I, Roma. 1) Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Children Guideline Group. M. Harris et al. Thorax October 2011, Volume 66 Supplement 2. BTS; 2) The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Disease Society and the Infectious Disease Society of America. J.S. Bradley et al. Clinical Infectious Disease. August 2011. IDSA