PIELONEFRITE GASSOSA: Un'emergenza Medica e Chirurgica! Claudia Morselli, PS di Imola

 pielonefrite gassosa (PNG) è un’infezione del rene, acuta e potenzialmente letale, causata da batteri anaerobi. La condizione porta a una rapida necrosi del parenchima e del tessuto perirenale e deve essere considerata una vera e propria emergenza. 

La diagnosi precoce e la terapia antibiotica aggressiva sono i punti più critici per ridurne l’alta mortalità e morbilità. Sebbene in letteratura vengano riportate come indagini strumentali diagnostiche la TC e l’ecografia,  gli autori di un articolo  pubblicato sulla rivista Journal of Emergency Medicine sottolineano l’importante ruolo del medico dell’Emergenza e dell’ecografia “FAST” al letto del paziente.  Questo consentirebbe una più rapida diagnosi e più precoce trattamento (fondamentali per l’outcome di questi pazienti)

Presentazione clinica

La grande maggioranza dei pazienti con PNG hanno una anamnesi di diabete mellito. In assenza di diabete, la causa più frequente è l’ostruzione del tratto urinario. Nei pazienti non diabetici, i fattori predisponenti sono: rene policistico, nefropatia cronica in dialisi, terapia immunosoppressiva e uropatia ostruttiva. 

Più colpite le donne (3:1), probabilmente per la maggiore suscettibilità alle infezioni urinarie. La PNG colpisce più spesso il rene sinistro (60% vs 35% del destro) e solo nel 5% dei casi è bilaterale. L’età media di presentazione è 55 anni, e non sono mai stati descritti casi pediatrici in letteratura. 

 I sintomi di presentazione più frequenti sono: febbre, brividi, dolore al fianco o  addominale, vomito, stato soporoso o confusione. Nel quadro iniziale possono essere presenti piuria, sepsi, trombocitopenia, alterazione dello stato di coscienza, insufficienza renale, soprattutto nelle forme più severe o nei casi in cui la diagnosi è posta tardivamente. Alle volte è possibile  apprezzare la presenza di  crepitii sottocutanei nella regione lombare (dove eseguiamo il Giordano). 

Diagnosi

La diagnosi di pielonefrite gassosa richiede la dimostrazione di gas nel parenchima renale. Anche parliamo di “aria”, la Radiografia diretta ha una bassa sensibilità e nel sospetto di PNG non può essere considerata uno studio di screening sufficiente. La TC, invece, è altamente sensibile e consente di valutare l’estensione della necrosi, il coinvolgimento del sistema collettore e delle strutture adiacenti, nonché il riconoscimento di eventuale uropatia ostruttiva. 

Anche l’ecografia è in grado di diagnosticare la PNG e ha il vantaggio di essere un’indagine ripetibile, ma presenta alcuni limiti di sensibilità e specificità. Per questo, un paziente con PNG dovrà “gioco forza” fare la TC. 

I Gram negativi sono i principali agenti eziologici. L’E. coli si trova nel 69% delle urino colture; seguono la Klebsiella e, talvolta,  la flora mista. 

Terapia

La terapia classica prevede la somministrazione “aggressiva” di antibiotici a largo spettro insieme al trattamento chirurgico (nefrectomia in emergenza). Studi più recenti, però, dimostrano che per pazienti selezionati con malattia meno severa, può essere efficace la sola terapia antibiotica e un drenaggio percutaneo. 

Come va a finire?

La mortalità complessiva è di circa il 38%. Se andiamo però a vedere le differenze con o senza intervento, comprendiamo come questa vada giustamente considerata una patologia chirurgica urgente: sopravvivenza pari a 29% con la sola gestione medica, contro il 71% nei pazienti trattati anche chirurgicamente. 

I più affidabili fattori predittivi di prognosi clinica avversa sono: 1) Aumento della Creatininemia ; 2) Riduzione delle piastrine (< 60.000). 

Nei pazienti con creatinina superiore a 1.4 mg/dl la mortalità è del 50% (contro il 10% di chi ha valori < 1.4) e se prendiamo la soglia di 2.5 mg/dl la differenza è ancora più grande (mortalità 63% contro 15.8% di chi ha valori < 2.5). L’associazione tra piastrinopenia e mortalità si pensa sia correlata alla CID e alla sepsi. 

L’estensione della necrosi, infine, sulla base della quale si classificano le PNG in tipo I e tipo II, è un altro predittore (la mortalità è più alta nel tipo I

Claudia Morselli, Dirigente medico Pronto Soccorso/Medicina d’urgenza, Ospedale Civile S. Maria delle Scalette di Imola commenta: Stone SC et al. EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS: CLUES TO RAPID DIAGNOSIS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 28, No. 3, pp. 315–319, 2005