PAZIENTE ALLETTATO CON SOSPETTA POLMONITE? PROBABILMENTE SERVE UNA TC! Gemma C. Morabito, MD – PS di Roma

 Overview 

La polmonite è una condizione patologica comune nei pazienti allettati e negli anziani, e la sua diagnosi spesso è difficile per le manifestazioni aspecifiche. Ci basiamo, perciò, sul rilievo radiologico per confermare la diagnosi.  

Secondo alcuni autori, i criteri clinici possono predire la polmonite nel 55%-84% (Ann Intern Med. 1990;113:664-670), mentre secondo altri la sensibilità è del 97% e il valore predittivo negative del 98% (J Emerg Med. 2002;23:117-124.) e la conferma radiologica arriva solo in 2/3 dei pazienti

E c’è un problema in più, di cui si occupa questo articolo, il fatto che i radiogrammi possano essere presi a paziente “in barella”. E’ il caso, appunto, degli anziani e pazienti allettati ospedalizzati, nei quali la cifosi, la debolezza muscolare e i disordini neurologici possono limitare l’inspirazione forzata che è richiesta per un radiogramma accurato.

Nei pazienti allettati, avere una proiezione laterale è impossibile, e la cupola diaframmatica si può proiettare al di sopra di una porzione significativa dei campi polmonare, oscurando rilievi eventualmente presenti e alterando la capacità di interpretare la radiografia del torace. E , infatti, esiste una notevole variabilità tra chi legge il radiogramma, anche se si tratta di esperti radiologi (J Am Med Dir Assoc. 2006;7:416-419).

Lo Studio

Un gruppo di ricercatori Israeliani ha valutato prospetticamente il valore diagnostico dell’Rx del torace per la diagnosi di Polmonite in pazienti allettati. Il gold standard di riferimento usato era la TC senza contrasto ad alta risoluzione. I pazienti arruolati erano 58, tutti con probabilità clinica per polmonite moderata-alta. Le radiografie erano interpretate in cieco da 3 diversi osservatori e classificate come normali, incerte, certe. Entro 12 ore dalla lettura, i pazienti facevano una TC.

Come era definita la probabilità clinica di polmonite?

Un internista, che non conosceva la diagnosi radiologica, valutava la probabilità clinica su questi criteri: 1) Parametri vitali e sintomi (tachipnea >20/min; T° > 38°C o < 35°C; FC > 90 bpm); 2) Indicatori respiratori (tosse; crepitii inspiratori; soffio bronchiale; riduzione del MV; impiego muscoli accessori; SaO2 < 90%); 3) Test di Laboratorio (GB > 10.000; Neutrofili > 85%)

Nei pazienti studiati, le radiografie erano lette come negative nel 53%, incerte nel 26% e positive nel 21%. La TC diagnosticava una polmonite nel 35% degli Rx negativi, nel 67% di quelli incerti,  e nell’83% di quelli positivi. I dati letti al contrario ci dicono che le radiografie del torace erano “VERI NEGATIVI” solo nel 65% dei casi quando lette “negative”, nel 33% quando lette “incerte” e nel 17% quando lette “positive”.

La sensibilità dell’Rx era, quindi, del 65% per diagnosticare la polmonite e la specificità del 93%, con un valore predittivo positivo e negativo, rispettivamente, di 83% e 65%. L’accuratezza complessiva era del 69% (95% confidence interval, 50%-79%).

Riflessioni

Non si è mai studiato il valore diagnostico della radiografia nei pazienti allettati. Questo studio suggerisce due elementi: 1) I criteri clinici sono insufficienti per diagnosticare una polmonite nei pazienti allettati; 2) Anche usando la radiografia del torace come ausilio, rimane una considerevole incertezza.

La sensibilità e il valore predittivo negativo della radiografia sono toppo bassi per escludere una polmonite nei pazienti con elevato sospetto clinico. Molto alti i tassi di falsi negativi (35%) e falsi positivi (17%). L’esecuzione di una TC, quindi, è in grado di modificare la gestione del paziente allettato con sospetta polmonite nel 48% dei casi, e andrebbe probabilmente richiesta nell’elevato sospetto clinico di un paziente allettato, anche in presenza di una radiografia negativa. Di questo dovremmo discutere con i nostri colleghi radiologi.

Gemma C Morabito, Editor MedEmIt, Dirigente medico PS AO sant’Andrea di Roma. Yaacov Esayag, et al. Diagnostic Value of Chest Radiographs in Bedridden Patients Suspected of Having Pneumonia. The American Journal of Medicine (2010) 123, 88.e1-88.e6