LOOKING FOR EVIDENCE: CAPIRE L'EBM, di Gemma C. Morabito, UOC Medicina d'urgenza e PS sant'Andrea di Roma

 EBM TEACHING: Capire L’EBM -

di Gemma C. Morabito

Siamo immersi ormai nella letteratura e nell’Era EBM. Eppure, nonostante ormai non esista altro linguaggio nelle cose che leggiamo e punto di riferimento per quanto facciamo, molti di noi hanno una conoscenza sommaria di ciò che l’EBM è e rappresenta e come si possa utilizzare ai fini della pratica clinica. La medicina basata sull’evidenza, infatti, è molto più “utile” che “autorevole”. Voglio dire che se ne conoscessimo meglio le capacità e i significati, ci aiuterebbe molto di più nella quotidiano dover prendersi cura dei pazienti. I contenuti che troverete in questa sezione si riferiscono ad un Corso dedicato alla applicazione dell'EBM alla medicina d'urgenza che ho fatto, per mia grande fortuna, alla New York Academy of Medicine. Chi volesse maggiori informazioni su questa opportunità me le può chiedere scrivendomi direttamente.

Parte Prima: Note introduttive

L’EBM è definitiva come “l’uso coscienzioso e giudizioso della migliore research-evidence a nostra disposizione, in combinazione con l’esperienza clinica e la valutazione del paziente applicata alla gestione del singolo caso clinico”.

Perché nasce l’EBM?

Il concetto dell’EBM nasce negli anni 80 per collegare la ricerca alla pratica, rispondere a domande su come pratichiamo la medicina. Era un tentativo di rendere la medicina razionale e scientifica.

Normalmente noi siamo abituati a imparare leggendo dei testi. Ma è giusto questo, quanto sono affidabili? Come impariamo e cosa ?

In molti campi ci sono grandi discussioni sui libri, su come facciamo la medicina e quale è l’evidenza presente in letteratura. Ci si basa su opinioni degli esperti e su vecchi dogmi. Tutto sbilanciato verso questi ultimi, dobbiamo spostare la bilancia verso la ricerca.

Come nasce l’EBM?

Il primo lavoro è pubblicato nel 1992 da Guyatt.  

Definizione di EBM

È la coscienza esplicita e giudiziosa di usare l’evidenza migliore disponibile. Vuole aiutarci ad usare la “Best evidence” per prendere decisioni sulla gestione di un singolo paziente.

I core principles che guidano tutto nell’EBM sono:

1)   Livello di evidenza.  Rappresentato con una piramide in cui il livello più basso sono le opinioni degli esperti, le ricerche in vitro , poi ricerche su animali e così via fino alle cohort studies, poi i randomized double blind studies e alla fine le systematic review e le Meta-analyses.

2)   Evidence alone is not enough!! L’evidenza da sola non è sufficiente per guidare una decisione sul paziente singolo.

EBM decision making

Il punto di arrivo è la decisione clinica da prendere. Come ci arriviamo? Sicuramente dalla evidenza disponibile. Ricorda però che l’evidenza non è sufficiente. Dobbiamo anche considerare il singolo paziente e le sue preferenze e anche le circostanze. Questo avviene già in tutti i bravi clinici che lavorano senza che si abbia coscienza di fare questo processo. L’esperto clinico è colui che ha questa capacità di integrare tutte queste cose per prendere la propria decisione

L'EBM ha avuto un successo incredibile e il movimento è utilizzato nella educazione medica, nei protocolli e nella ricerca. C’è stata anche una esplosione nella pubblicazione sui media, con siti web e altre iniziative.Bisogna fare una importante differenza tra EBM individual decision making e EB guidelines. Una seconda importante distinzione da fare è tra chi produce EB e chi la usa. La maggior parte di noi è un EBM-user. Questo ci semplifica la vita, perchè non dobbiamo costruire la ricerca. Imparare a leggerla, ad utilizzarla, capire cosa è "buona letteratura" e cosa non lo è non è infatti così complesso. Nel processo dell'approccio all'EBM si seguono degli STEP. Tutto parte dalla valutazione del paziente (ASSESS), si formula poi una domanda a cui  rispondere (ASK), trova riamo la migliore evidenza (ACQUIRE), valutiamo  criticamente l’evidenza che abbiamo a disposizione (APPRAISE), e infine applichiamola al nostro singolo caso clinico (APPLY).  L’EBM sta diventando particolarmente importante per alcune specialità come la medicina d’urgenza. L’evidence-based può essere uno strumento per rifiutare l’opinione degli esperti e fornisce credenziali per l’interfacciamento tra medicina d’urgenza e l’ospedale.

Ma allora? Dove troviamo la cosa "giusta" da fare?

Nella ricerca sul web si cerca il supereroe, ovvero il sito che ci consente di trovare la migliore evidenza. Ci sono diverse cose, ma come valutarle e usarle? Bisogna imparare ad utilizzarle perché ci sono diversi sotterfugi con cui si leggono male i risultati. Sensibilità e specificità, ad esempio, tanto decantate dalle case farmaceutiche, dovrebbero essere sostituite da number-nedeed-to-treat (NNT), likelihoodo ratio (LR) e Confidence interval (CI). NNT, LR, CI sono i valori migliori per l’evidenza. Tutto sta ad imparare queste cose.

Ho capito. Devo concentrarmi sull'uso dell'EBm per essere un bravo medico.

No, L’EBM ha dei limiti. Il rischio principale è quello di prendere l’EBM come una religione e farne l’unica medicina. I principi essenziali, invece, sono che vi è una gerarchia nell’evidenza e che l’evidenza non è MAI sufficiente. Una cosa importante, che manca sistematicamente nel nostro modo di usare l’EBM, è che non prendiamo mai in considerazione la prospettiva del paziente. Cosa vuole il malato? Cosa preferisce?

Le vere limitazioni su cui lavorare sono la prospettiva del paziente che manca, le scarse risorse per la nostra specialità, il limitato successo delle linee guide, e la scarsa integrazione tra letto del malato e evidenza.

Charo, Wyer et al, ad esempio, hanno fatto uno sforzo per mettere al primo posto la prospettiva del paziente inventando la “narrative EBM”.

Riguardo alla scarsa applicazione dell’evidenza al letto del malato, questo è un punto centrale di una nuova disciplina in medicina d’urgenza che si chiama Knowledge translation (KT). È un concetto con cui si prende l’evidenza e si cerca di farla applicare nella pratica. Il sito MedEmIt, ad esempio, è in sostanza una iniziativa che nell’ambito della KT dedicata alla  “disseminating KT”. Esiste un'altra importante parte di questa disciplina che si occupa del raccogliere l’evidenza disponibile e renderla fruibile. È il caso delle linee guida. Molte delle linee guida non vengono mai messe in pratica e per questo si stanno sviluppando diversi progetti internazionali. Uno di questi è il GRADE.

Il GRADE è un progetto nuovo per semplificare e chiarificare le linee guida. Si cerca di usare un linguaggio semplice e fare raccomandazioni divise in Deboli e Forti.