LINEE GUIDA AHA ed ERC sulla RCP A CONFRONTO: QUALI DIFFERENZE? Adriana Bocuzzi, MD - Medicina d’Urgenza di Torino

Ad ottobre 2010, l’European Resuscitation Council (ERC) e l’American Heart Association (AHA) hanno pubblicato, rispettivamente, su Resuscitation (81: 1219) e su Circulation (122 -suppl 3: S640), le proprie nuove Linee guida sulla rianimazione cardiopolmonare (RCP).  

Sia le linee guida dell’ERC che quelle dell’AHA sono basate  sull’ “International Consensus on CPR Science with Treatment Reccommendation” (CoSTR), cioè sulle indicazioni  che ”l'International Liaison Committee on Resuscitation” (ILCOR) ha ritenuto scientificamente valide e seriamente supportate da dati clinici e sperimentali sulla base della revisione della letteratura disponibile. E’ importante sottolineare come l’ILCOR includa rappresentanti di tutte le più importanti Società Mediche Scientifiche di Rianimazione, Cardiologia e Medicina Critica del mondo. Per la revisione della letteratura sono state individuate sei diverse task force (basic life support, advanced life support, acute coronary sindrome, paediatric life support, neonatal life support and  education-implementation and team) che, con il coinvolgimento di 313 esperti provenienti da 30 differenti nazioni, nei tre anni precedenti l’incontro, hanno lavorato alla valutazione ed allo studio della letteratura specifica. La fase finale del lavoro ha avuto luogo durante la Consensus Conference, che si è tenuta a Dallas nel febbraio 2010, ed è stata seguita dalla pubblicazione delle indicazioni ILCOR. Sulla base di tali indicazioni, ERC ed AHA hanno poi elaborato e pubblicato  le proprie attuali linee guida, tenendo in considerazione anche l’organizzazione e le peculiarità del sistema sanitario delle diverse nazioni.

Come già successo per le linee guida del 2005, è quindi evidente che continuano ad esserci delle differenze, seppure minori, tra le indicazioni fornite da ERC e quelle fornite da AHA, pur a fronte dell’assoluta condivisione dei punti fondamentali introdotti ex novo o fortemente enfatizzati dalle nuove linee guida (importanza di esecuzione di RCP di alta qualità con assoluta minimizzazione dei tempi di sospensione del massaggio cardiaco,  implementazione dei sistemi di riconoscimento dei pazienti critici in ospedale per migliorare la prevenzione dell’arresto cardiaco, utilizzo della via intraossea come alternativa a quella venosa per la somministrazione dei farmaci, abolizione dell’uso routinario dell’atropina nel trattamento della PEA bradicardica e dell’asistolia, minore rilevanza dell’intubazione oro-tracheale, estrema attenzione alle cure post-rianimatorie).

Le differenze

Entriamo nel dettaglio e vediamo le 4 differenze pratiche che possiamo individuare:

1. BLS-D
2. Farmaci vasopressori nell’algoritmo dell’arresto cardiaco
3. Casi particolari con indicazione a strategia con tre defibrillazioni consecutive
4. Algoritmo di trattamento delle tachicardie

BLSD

L’accento posto dalle linee guida 2010 sull’importanza dell’esecuzione di RCP di alta qualità con il minor numero di interruzioni possibili ha portato ad un sostanziale cambiamento nell’algoritmo BLSD dell’AHA in cui la sequenza A-B-C è stata sostituita con quella C-A-B. Nell’approccio C-A-B l’evidenza di un respiro “non-normale”(gasping) o assente  in un paziente incosciente è divenuta sinonimo di assenza di circolo (senza l’effettuazione dell’apertura delle vie aeree e del classico Guardo-Ascolto-Sento) con conseguente immediata attivazione del sistema di emergenza ed inizio delle compressioni cardiache senza ventilazioni iniziali di soccorso. 

Nell’algoritmo BLSD proposto  da ERC permangono invece l’apertura delle vie aeree, dopo il controllo della coscienza, e  la valutazione tramite Guardo – Ascolto – Sento (+ eventuale ricerca del polso per il personale sanitario) della durata di 10 sec seguita poi, nel caso di mancanza di respiro e circolo, dall’inizio delle compressioni toraciche (le ventilazioni iniziali di soccorso non comparivano già nelle linee guida 2005 di ERC).

Farmaci vasopressori nell’algoritmo dell’arresto cardiaco

Alcune differenze fra gli algoritmi dell’arresto cardiaco di AHA ed ERC si evidenziano nella tempistica di somministrazione dell’adrenalina nei ritmi defibrillabili e  nella presenza, solo nelle linee guida AHA,  della vasopressina. Nella discussione delle indicazioni, sia da parte di AHA, sia di ERC viene più volte ribadita la mancanza di evidenze sufficienti per definire con assoluta certezza un’unica sequenza di somministrazione dell’adrenalina nei ritmi defibrillabili e per supportare o rifiutare in maniera definitiva l’uso di altri vasopressori in alternativa o in combinazione all’adrenalina. AHA  propone la somministrazione di adrenalina 1 mg nei ritmi defibrillabili subito dopo la seconda defibrillazione, mentre ERC pone la prima somministrazione di adrenalina 1 mg dopo la terza scarica.

In entrambi gli algoritmi le somministrazioni successive di adrenalina vengono effettuate ogni 3-5 minuti. Per quanto riguarda invece l’utilizzo di vasopressori diversi dall’adrenalina, ERC non ritiene che vi siano i presupposti per l’introduzione di altri farmaci, mentre AHA considera accettabile la somministrazione di vasopressina 40 UI in sostituzione della prima o della seconda dose di adrenalina.

Casi particolari con indicazione a strategia con tre defibrillazioni consecutive

Il trattamento dei ritmi defibrillabili con scariche singole è univocamente ritenuto il più efficace e sicuro sia da AHA sia da ERC in assoluto accordo con le indicazioni ILCOR. Nelle linee guida ERC vengono però prese in considerazione alcune circostanze particolari in cui per il trattamento di un arresto cardiaco con ritmo defibrillabile  può essere indicato l’utilizzo di tre shock consecutivi non intervallati da rianimazione cardiopolmonare. Si tratta di casi in cui l’arresto con ritmo defibrillabile avvenga durante procedura emodinamica o cardiochirurgica oppure nell’eventualità che l’arresto sia testimoniato e si verifichi in un paziente monitorizzato con accanto un defibrillatore.

AHA non prende in considerazione questi come casi particolari e non propone quindi variazioni rispetto all’algoritmo dell’arresto cardiaco.

L’algoritmo di trattamento delle tachicardie

Alcune differenze sono da registrare per quanto riguarda il trattamento delle tachicardie a complessi larghi. Nell’algoritmo AHA compare l’indicazione all’uso di adenosina (nei dosaggi 6 mg- 12mg- 12 mg) nelle tachicardie stabili a complessi larghi regolari per facilitare la diagnosi differenziale tra ritmi sopraventricolari e ritmi ventricolari, mentre ERC consiglia di considerare l’uso dell’adenosina solo in caso di reale  dubbio diagnostico.  Sempre per quanto riguarda la tachicardia a complessi larghi regolari , AHA propone come farmaco di prima scelta la procainamide con indicazione alternativa ad amiodarone e sotalolo; per ERC, invece,  nel trattamento di questo tipo di tachicardia il farmaco cardine è da considerarsi l’amiodarone con possibilità di considerare l’uso di altri antiaritmici su indicazione specialistica.

Anche la terapia della tachicardia a complessi larghi polimorfa (torsione delle punte)  vede alcune divergenze tra le indicazioni di AHA e quelle di ERC. AHA, infatti, suggerisce l’uso del magnesio solfato solo nei casi di torsione delle punte secondari a QT lungo, congenito od acquisito, e prevede l’uso di shock non sincronizzati anche in caso di pazienti ancora con polso per evitare possibili perdite di tempo dovute all’impossibilità del defibrillatore a riconoscere le onde R per scaricare in maniera sincronizzata. Nelle linee guida ERC viene invece specificato che l’uso del magnesio è da ritenersi indicato in tutte le condizioni in cui sia presente una torsione delle punte e che il trattamento del paziente instabile prevede sempre il tentativo di cardioversione sincronizzata fino a quando il polso rimanga presente.

Adriana Bocuzzi- MD -  Divisione di Medicina d’Urgenza – Ospedale S. G. Bosco - Torino