La Lattato Deidrogenasi. di Emanuele Pivetta, MD e Gian A Cibinel, MD PS di Pinerolo

  Arrivato un pò prima del turno in DEA trovo questo cartello: “E’ finito il reagente per l’LDH, per favore, richiederlo solo se necessario !!!”. Urca – mi domando – ma quando è necessario il dosaggio dell’LDH in Pronto Soccorso? Non me l’ero mai chiesto fino in fondo prima di ora.

David Sackett nel suo “Epidemiologia clinica” risponde, in modo generico, sull’utilità dei test diagnostici, ed elenca otto regole per decidere l’utilità clinica di un test. In particolare si chiede “il test diagnostico ha da offrire qualcosa rispetto al gold standard?” [1] Che cosa ci offre il dosaggio dell’LDH nel Dipartimento di emergenza?

Breve panoramica

La lattato deidrogenasi (LDH) è un enzima necessario per la glicolisi anaerobia. Presente nei muscoli, catalizza la riduzione di piruvato ad opera del NADH, formando lattato e NAD+. Dell’LDH sono note cinque isoforme. Si trova nel miocardio, nei muscoli scheletrici, nel fegato, nei reni, nel pancreas, negli eritrociti e nei polmoni. Questa sua ampia diffusione, unita al fatto che qualsiasi fenomeno di danno cellulare irreversibile può farne aumentare la concentrazione, rende conto della sua alta sensibilità e bassa specificità.

 Quali sono esattamente le situazioni in cui si trova un LDH elevato?

Un aumento della concentrazione di lattato deidrogenasi (più o meno considerevole) può essere dovuta a diverse condizioni. La tabella A riporta un elenco di queste.

Come devo cambiare la mia pratica clinica?

Come evidenziato nella tabella, al momento attuale non sembrano esserci in letteratura indicazioni per il dosaggio a scopo diagnostico dell'LDH in Pronto Soccorso.

È opportuno, però, sottolinearne l'utilità nel sospetto di pancreatite acuta e di anemia. In queste condizioni, infatti, il valore di LDH ha un senso perché ci aiuta nella classificazione e nell’impostare il trattamento o il proseguimento del percorso diagnostico (ad esempio nel sospetto di polmoniti interstiziali da Pneumocistis Carini o da Legionella) [19, 20] .

Pancreatite acuta

In questo scenario la lattato deidrogenasi è utile perché, come detto, è un marker di danno cellulare irreversibile e, per questa ragione, viene utilizzata nel sospetto e nella stadiazione della pancreatite acuta. In questi pazienti, infatti, l’LDH permette di stimare l’entità del danno a livello delle cellule pancreatiche e, di conseguenza, la gravità della pancreatite stessa.

Gli score usati per stimare il rischio di mortalità da pancreatite, sia il Ranson che il Glasgow, richiedono la raccolta di dati fino a 48 ore dal ricovero. Le loro sensibilità e specificità per la mortalità variano da 63% al 76% e dal 72% all’84% , rispettivamente.

Recentemente, però, Harrison e collaboratori hanno proposto un nuovo score, Pancreatitis Outcome Prediction (POP) per le pancreatiti severe, che necessitano ricovero in ICU. Il POP riesce, tramite solo 6 items (età, PAM, P/F, pH arterioso, azotemia, calcio sierico da raccogliere nelle prime 24 ore a predire il rischio di mortalità). (vedi Tabella 1 e Figura 1) [21]

Polmonite acquisita in Comunità sostenuta da Legionella

Per quando riguarda la diagnosi di polmonite acquisita in comunità (CAP) da legionella, attualmente non esistono singoli parametri clinici o di laboratorio per effettuare la diagnosi. Lo stesso dosaggio dell’LDH, singolarmente, non ha utilità in tal senso.

Alcune linee guida consigliano di ricorrere a una copertura antibiotica valida anche per la legionella in tutti i “casi sospetti”, che alcuni autori spagnoli identificano come i casi di polmonite, non responsiva a terapia con beta lattamici, in pazienti maschi di mezza età, sani e consumatori di alcolici. [22]

Esistono già diversi score predittivi di infezione da legionella ma spesso il loro utilizzo è gravato da un alto numero di items da raccogliere. Recentemente Fiumefreddo e collaboratori hanno invece elaborato uno score con soli 6 items (elevata temperatura corporea, bassa sodiemia, basso numero di piastrine, aumento dell’LDH e della PCR, assenza di espettorato). Va sottolineato come questo sia un score ancora molto perfettibile: gli stessi autori evidenziano come non sembri grado di distinguere tra una polmonite da legionella e una da pneumococco, abbia portato a una antibiotico-terapia non necessaria nel 14% dei casi senza legionella e, nella metà dei casi, abbia lasciato senza i pazienti che invece necessitavano di una copertura antilegionella.

Alla luce di tali dati gli autori consigliano di iniziare una terapia specifica solo nei pazienti con uno score superiore o uguale a 4 ma a alto rischio secondo il PSI (anche con ricerca degli antigeni urinari negativa). Da notare come questa interazione di score sia consigliata con il PSI e non con la CURB-65. [19]

Polmonite da Pneumocistis Carini

Per quanto riguarda invece la polmonite da Pneumocistis Carini, il lavoro di Tasaka e collaboratori evidenzia una discreta sensibilità per il dosaggio dell’LDH (86%) ma una specificità inaccettabile (45%): gli studiosi giapponesi concludono infatti che LDH può rispecchiare un danno tissutale polmonare in corso di compromissione dell’ossigenazione ma sottolineano la migliore correlazione, attualmente solo sperimentale, tra polmonite da pneumocistis e il dosaggio di beta-D-glucano (che è componente della parete cellulare di gran parte funghi). [20]

Anemia

Il riscontro di anemia è tutt’altro che infrequente nel dipartimento di emergenza: in tale situazione però non è possibile studiare in maniera soddisfacente il paziente, LDH può dare alcune indicazioni ma non solo dosaggio.

In effetti una volta riscontrata un’anemia bisogna sempre tenere presente quale è l’origine: la riduzione dell’emoglobina sierica può essere dovuto a ridotta produzione, aumentata distruzione o aumentata perdita. Le forme emolitiche, in cui è più utile il dosaggio dell’LDH, si distinguono ancora in intra e extravascolari: le prime sono caratterizzate da una lisi dei globuli rossi che, contenendo LDH in gran quantità lo liberano nel plasma determinandone un marcato aumento, le seconde sono invece causate da fagocitosi macrofagica dei globuli rossi a livello di fegato e milza (in tal caso il livello di LDH sarà aumentato ma in entità minore).

Di fronte al riscontro di generica anemia è sempre bene fare attenzione ai reticolociti, al numero dei globuli bianchi (GB) e delle piastrine (PTLs) [5, 23]:

Articolo di Emanuele Pivetta, MD PS Ospedale Civile di Pinerolo e Unità di Epidemiologia dei Tumori Ospedale Molinette di Torino e Gian A Cibinel, Primario PS Ospedale Civile di Pinerolo (TO)

References

1.            Sackett, D., R. Haynes, and P. Tugwell, Epidemiologia clinica. Scienza di base per la medicina. 2002, Torino: Centro Scientifico.

2.            Gibler, W., et al., Practical Implementation of the Guidelines for Unstable Angina/Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in the Emergency Department: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2005. 111: p. 2699-2710.

3.            Dhaliwal, G., P. Cornett, and L.J. Tierney, Hemolytic anemia. Am Fam Physician, 2004 69: p. 2599-2606.

4.            Miolo, M., Le anemie emolitiche. LigandAssay, 2007. 12: p. 278-284.

5.            Tabbara, I., Hemolytic anemias. Med Clin North Am, 1992. 76: p. 649-668.

6.            Valent, P. and K. Lechner, Diagnosis and treatment of autoimmune haemolytic anaemias in adults: a clinical review. Wien Klin Wochenschr, 2008. 120: p. 136-151.

7.            Green, R. and S. Flamm, American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of liver chemistry tests.Gastroenteroloy, 2002. 123: p. 1367-1384.

8.            Burnett, J., et al., Serum enzymes in hypothyroidism. N Z Med J, 1994. 107: p. 355-356.

9.            Ladenson, P., et al., American thyroid association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med, 2000. 160: p. 1573-1575.

10.          Vaughters, R.J., Hypothyroidism as a cause of enzyme elevations. J S C Med Assoc, 1990. 86: p. 351-352.

11.          Huang, C., et al., ED presentations of acute renal infarction. Am J Em Med, 2007. 25: p. 164-169.

12.          Oray, N., et al., A potential pitfall in the diagnosis of renal colic: renal infarction. Am J Em Med, 2009. 27: p. 750e7-e9.

13.          Block, T., et al., Diagnostic accuracy of plasma biomarkers for intestinal ischaemia. Scand J Clin Lab Invest, 2008. 68: p. 242-248.

14.          Danse, E., et al., Prognosis of ischemic colitis: comparison of color doppler sonography with early clinical and laboratory findings. AJR, 2000. 175(1151-1154).

15.          Icoz, G., et al., Is D-dimer a predictor of strangulated intestinal hernia? World J Surg, 2006. 30: p. 2165-2169.

16.          Thompson, J., L. Bragg, and W. West, Serum Enzyme levels during intestinal ischemia. Ann Surg, 1990. 211: p. 369-373.

17.          Ranson, J. and P. Shamamian, Diagnostic standards for acute pancreatitis. World J Surg, 1997. 21: p. 136-142.

18.          Whitcomb, D., Acute Pancreatitis. NEJM, 2006. 354: p. 2142-2150.

19.          Fiumefreddo, R., et al., Clinical predictors for legionella in patients presenting with community acquired pneumonia to the emergency department. BMC Pulmunary Medicine, 2009. 9.

20.          Tasaka, S., et al., Serum indicators for the diagnosis of pneumocystis pneumonia. Chest, 2007. 131: p. 1173-1180.

21.          Harrison, D., G. D'Amico, and M. Singer, The Pancreatitis Outcome Prediction (POP) Score: A new prognostic index for patients with severe acute pancreatitis. Crit Care Med, 2007. 35(7): p. 1703-1708.

22.          Sopena, N., et al., Comparative study of the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community-acquired pneumonias.Chest, 1998. 113: p. 1195-1200.

23.          Tura, S., Lezioni di Ematologia. 6 ed. 2003: Esculapio. 650.