JUST THE FACTS: Il Pneumotorace. Gemma C Morabito, MD

JUST THE FACTS: Il Pneumotorace. Gemma C Morabito, MD

 Di che parliamo?

Il pneumotorace (PNX) spontaneo à Colpisce soprattutto maschi fumatori, magri. Probabilmente è secondario a rottura di una bolla di enfisema.

 

  1. Il PNX secondario à Spesso interessa pazienti con BOC. Altre pneumopatie che possono essere alla base del PNX secondario: asma, fibrosi cistica, malattia polmonare interstiziale, cancro, polmonite da Pneumocystis carinii.
  2. Il PNX Iatrogeno à Si sviluppa dopo procedure invasive: biopsia polmonare (50%), posizionamento di accesso in succlavia (25%), tubo nasograstrico, NIV. Per questo dopo procedure invasive bisogna fare un Rx del torace per escludere il PNX.

 

Come si sviluppa?

 

Il PNX si sviluppa quando entra aria nello spazio virtuale esistente tra i due foglietti pleurici (parietale e viscerale), provocando così il collasso parziale del polmone. Nel PNX “iperteso”, invece, questa aria ha una pressione positiva che riduce il ritorno venoso, e provoca ipotensione arteriosa e ipossiemia.

 

Come lo riconosco?

 

I sintomi sono variabili, da lievi a severi. La severità dipende dall’ampiezza del PNX, nonché dalla velocità con cui si è sviluppato.  Anche l’eventuale patologia di base ha il suo ruolo nella severità del quadro clinico.

 

  • Il dolore. Ha un esordio solitamente acuto ed è presente nella quasi totalità dei pazienti (95%).
  • La dispnea. È spesso riportata (80%) ed è segno che probabilmente è presente un PNX ampio. La tachipnea non è altrettanto affidabile, e solo il 5% dei soggetti ha una frequenza respiratoria superiore a 24 atti per minuto.
  • Segni obiettivi. La riduzione del MV è presente nell’85%.
  • Segni elettrocardiografici (alterazioni della fase di ripolarizzazione e inversione dell’onda T) possono essere presenti.

 

E allora per fare la diagnosi cosa devo fare?

La prima cosa è diagnosticare l’eventuale PNX iperteso che è una emergenza. Per questo si parte dalle caratteristiche cliniche (ipossiemia, ipotensione, turgore delle giugulari, deviazione della trachea, riduzione/abolizione del MV in un emitorace).

 

Il gold standard per la diagnosi à RX torace in piedi.

Purtroppo la sensibilità del gold standard è solo del 83%, un po’ meglio se l’RX si fa in espirazione. La TC può essere più sensibile.

Attenzione!!! Studi recenti e sempre più numerosi mostrano che l’ecografia toracica ha sensibilità quasi del 100%

 

Una volta diagnosticato un PNX che faccio?

Nei pazienti instabili (sono considerati tali quelli con PNX iperteso e quelli con PNX e patologie di base severe), ancora prima dell’RX, si dovrebbe fare una toracostomia con ago seguita dal posizionamento del tubo toracostomico.

 

Per i pazienti meno gravi, stabili o addirittura asintomatici, i consigli dei colleghi statunitensi sembrano difficilmente applicabili alla nostra realtà. Comunque sono le seguenti.

Nei pazienti stabili, con piccole falde di PNX spontaneo la strategia è di attesa. L’aria dello spazio pleurico, infatti, si riassorbe lentamente. Qualcuno consiglia di tenere il paziente in osservazione per 6 ore e, una volta ripetuto l’Rx che escluda l’aumento dell’entità del PNX, dimesso assicurando un follow up in ambulatorio chirurgico. In realtà, dal 23 al 40% dei casi avranno bisogno di un tubo toracostomico.

I piccoli PNX asintomatici possono essere anche aspirati utilizzando un catetere. Quindi dimessi con un follow up a 6 ore se non c’è recidiva.

Ossigeno nasale 2-4 lt/min: sembra aiuti il riassorbimento dell’aria pleurica.

 

References: Ma OJ, Cline DM, Tintinalli JE et al. Emergency medicine just the facts. a Tintinalli’s Study guide. Chap. 35 Pneumothorax

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(Dedicated to the Wise-Man R.SJV) 

 "I am working hard, I am carefully preparing my next error"  - "Sto lavorando duro per preparare il mio prossimo errore"

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