INTUBAZIONE PEDIATRICA: CUFFIA SI, CUFFIA NO? Valeria Tromba, MD - Scientific Board MedEmIt - Pediatria di Roma

  Quando ci si trova dinanzi alla necessità di intubare un bambino si pone il problema di quale sia il tipo di tubo endotracheale più adatto, e di quale misura. Innanzitutto occorre considerare che il bambino presenta alcune varianti anatomiche rispetto all’adulto: la lingua è più grande, la laringe è anteriorizzata e posta più in alto, il restringimento a livello dell’anello cricoideo è più marcato. Sia il  TET cuffiato che quello non cuffiato  sono indicati per l’intubazione di lattanti e bambini.

In linea generale i tubi cuffiati  hanno, a parità di diametro esterno, un diametro interno (DI) di 0,5 mm più piccolo rispetto a quelli non cuffiati e dunque nel bambino si tende a preferire questi ultimi proprio perché la cuffia impone la scelta di un tubo di minori dimensioni. La scelta della misura  appropriata di un TET si basa invece fondamentalmente sul presupposto che il DI deve essere il più largo possibile, anche se nel contempo deve consentire un agevole passaggio attraverso le corde vocali e l’anello cricoideo, che nel bambino rappresenta il punto di maggior restringimento. Un tubo piccolo rispetto alle reali necessità espone a diversi pericoli, tra cui la facilità di ostruzione con le secrezioni, la perdita d’aria attorno al tubo e di conseguenza  la difficoltà di garantire una adeguata ventilazione, l’aumento delle resistenze al flusso gassoso.

D’altro canto, un tubo troppo grande può provocare ischemia ed edema della mucosa tracheale con rischio di insorgenza di laringospasmo al momento dell’estubazione.  A tal proposito, uno studio randomizzato controllato multicentrico riguardante appunto la scelta tra tubi cuffiati e non cuffiati in bambini di età compresa tra 0 e 5 anni e i cui endpoints erano l’incidenza di stridore post estubazione e la percentuale di tubi da cambiare, ha evidenziato  che l’uso di tubi cuffiati a pressione uguale o inferiore a 20 cmH2O riduce il rischio di dover sostituire  spesso il tubo e non aumenta il rischio di stridore post-estubazione. Per quanto riguarda  la scelta della misura corretta, i metodi empirici e le formule basate sull’età non sono molto affidabili mentre quelli basati sulla lunghezza (resuscitation-tapes) sono più accurati, per esempio, nei bambini di bassa statura. È comunque buona norma disporre di 3 tubi: uno della misura teoricamente corretta, uno più grande ed uno più piccolo.

In linea di massima:

se viene utilizzato un TET non cuffiato per una intubazione d’emergenza, scegliere quello di 3,5 mm di diametro interno per i bambini sotto l’anno d’età e quello di 4 mm per i bambini di età compresa tra 1 e 2 anni. Dopo i 2 anni, la misura del  TET può essere calcolata attraverso la seguente formula: 

diametro del TET non cuffiato = 4 + (età/4)

se viene impiegato un TET cuffiato per una intubazione d’emergenza in un bambino sotto l’anno d’età sceglierne uno con diametro di 3 mm. Per bambini di età compresa tra 1 e 2 anni, utilizzare un  TET di 3,5 mm di diametro interno. Dopo i 2 anni calcolare la misura del TET con la seguente formula:

diametro del tubo ET cuffiato  = 3,5 + (età/4)

Infine. I TET cuffiati sembrano ridurre il rischio di aspirazione e permettono di compensare meglio gli eventuali errori nella scelta della misura: in altri termini, dovendo usare un TET di 4,5 mm ma avendone preso uno di 4 mm, è possibile rimediare cuffiando il tubo e rendendolo più “aderente”. E questo è utile soprattutto in emergenza, vale a dire nella situazione in cui è necessario disporre “al primo colpo” di un TET funzionante, senza perdite, per ventilare e ossigenare il bambino critico.

References:

(1) Circulation. 2010;122:S876-S908. (2) Br J Anaesth. 2009;103:867-873. (3) Ann Emerg Med. 1992;21:900-904. (4) Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:557-561

 Si ringrazia per la supervisione il dottor Maurizio Passariello, Dipartimento di Anestesiologia, Policlinico Umberto 1, Roma