INSULINA SOTTOCUTE O ENDOVENA PER LA CHETOACIDOSI DIABETICA? Gemma C Morabito, MD - PS di Roma

Spesso in Medicina d’Urgenza dobbiamo prendere decisioni sulla gestione di pazienti senza avere a disposizione linee guida o review EBM di sufficienza qualità e peso. Dove trovare queste risposte per quesiti clinici che ci si presentano comunemente nella nostra pratica?

Uno dei “luoghi” dove ottenere risposte è la rivista Annals of Emergency Medicine: qualità della ricerca e punto di vista pratico delle analisi sono, infatti, elementi che caratterizzano questa pubblicazione. Come sempre, però, stare dietro alla letteratura non è impresa semplice, e così capita di ritrovare alcuni articoli di qualche tempo fa che riguardano argomenti interessanti. È il caso di questo di Mazer e Chen pubblicato nel 2009 di cui vi parlerò brevemente.

Il titolo introduce più che chiaramente il topic: La somministrazione di insulina rapida sottocute è efficace come la somministrazione endovena nella terapia della chetoacidosi diabetica?

Tu cosa fai nella tua pratica clinica? E dove l’hai imparato? A me, ad esempio, hanno insegnato che in questi casi l’insulina si somministra endovena, ma spesso l’ho usata (ora le chetoacidosi diabetiche sono assai rare) per via sottocutanea, presupponendo una eguale efficacia e una maggiore sicurezza. Ho fatto bene? Vediamo.

La terapia con basse dosi di insulina in infusione endovenosa è la tradizione per il trattamento della chetoacidosi diabetica, ed è anche raccomandata dall’American Diabetes Association. Anche se l’insulina funziona anche per altre vie di somministrazione, quella endovenosa si preferisce rispetto alla sottocutanea e intramuscolare perché permette un controllo della glicemia rapido e ritagliabile sulla base della risposta. Un esempio? Se somministriamo insulina sottocute, l’azione comincerà entro un ora, avrà il suo picco tra 1 e 5 ore e potrebbe durare fino a 6-10 ore. Quando, invece, somministro insulina ev, l’azione comincia in pochi minuti e l’emivita è di soli 9 minuti.

In realtà negli ultimi anni nuove molecole ad azione rapida (es. lispro, humalog, aprida) hanno preso il sopravvento per la gestione dell’iperglicemia perché hanno un profilo farmacocinetico più favorevole. Somministrate sottocute, infatti, cominciano a funzionare entro 10-20 minuti, hanno il picco in 30-90 minuti, e durano per 3-4 ore. Meglio no? L’insulina endovena dura poco e l’infusione non è sempre agevole e sicura (richiede un’attenta monitorizzazione) considerato il regolare caos di un Pronto Soccorso.

Gli autori, quindi, hanno fatto una review della letteratura per verificare se l’impiego intermittente sottocute di questi analoghi ad azione rapida fosse efficace come l’infusione endovenosa di insulina nella gestione della chetoacidosi diabetica non complicata. La ricerca gli ha dato ragione. Secondo questa review, infatti, la somministrazione sottocute di agenti come la Lispro è ugualmente efficace e sicura quando confrontata alla infusione di insulina regolare endovena. Ma non solo, perché l’uso degli analoghi ha un profilo economico migliore e riduce i costi della terapia, evitando talora anche il ricovero in unità intensiva.

Take home message

L’uso di analoghi dell’insulina rapida, somministrati sottocute al posto dell’infusione di insulina pronta endovena nei pazienti con chetoacidosi diabetica non complicata, è sicura ed efficace.

NOTA: DEFINIZIONE DI CHETOACIDOSI NON COMPLICATA

Gemma C Morabito, Dirigente medico UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, AO Sant’Andrea di Roma. Maryann Mazer, Esther Chen. Subcutaneous Administration of Rapid-Acting Insulin as Effective as Intravenous Insulin for Treating Diabetic Ketoacidosis? Ann Emerg Med. 2009;53:259-263.