IL SESSO FEMMINILE E' ASSOCIATO A RITARDO DELLA DIAGNOSI DI APPENDICITE IN PS? dal gruppo di lavoro Medicina di Genere della SPES Campania

La problematica dei ritardi e degli errori nei confronti della donna malata è stata introdotta in medicina nel 1991 da Bernardine Healy. La Healy, all’epoca Direttrice dell’istituto di Salute Pubblica americano, in un editoriale pubblicato su New England Journal of Medicine, analizzando due studi sulle donne ricoverate nelle terapie intensive cardiologiche, metteva in evidenza un maggior rischio di errore diagnostico ed una minore probabilità di essere inviata a rivascolarizzazione in presenza di malattia severa accertata.

Oggi a circa venti anni di distanza, nella epoca di una medicina tecnologica,  Sarah McGann Donlan ripropone la problematica di una penalizzazione nel percorso diagnostico e terapeutico della donna affetta da appendicite acuta. 

La diagnosi di appendicite acuta, quando la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) non era sempre disponibile o non veniva usata di routine per la conferma, era più frequentemente misconosciuta nel sesso femminile rispetto a quello maschile (22,8% versus 9,2% rispettivamente nello studio di Flum DR, JAMA, 2001). soprattutto quando i sintomi erano inizialmente inusuali o simulavano un quadro di malattia infiammatoria pelvica, gastroenterite o infezioni delle vie urinarie. Negli ultimi dieci anni la TAC è diventata invece la procedura standard per confermare la diagnosi di appendicite acuta nei casi clinicamente sospetti e per riconoscere quei quadri atipici di appendicite acuta; addirittura oggi in America un adulto viene raramente sottoposto ad un intervento di appendicectomia senza esser sottoposto prima a TAC dell’addome.

Lo studio che commentiamo ha analizzato se il sesso femminile è ancora associato ad un rischio di ritardata diagnosi nell’era della Tomografia Assiale Computerizzata.

Si tratta di uno studio retrospettivo, nel quale vengono analizzati 137 pazienti ricoverati presso l’ospedale universitario di Chicago con diagnosi di dimissione di appendicite acuta e di età superiore a 18 anni; di questi 137 pazienti, 65 (47,4%) erano femmine e 72 (52,6%) maschi. L’età media era di 35 anni nel sesso femminile e di 37,4 nel sesso maschile. Le femmine rispetto agli uomini presentavano più frequentemente nausea (66% versus 43% dei maschi), vomito (37% versus 32% dei maschi) e diarrea (18% versus 7% dei maschi); ancora le femmine meno frequentemente avevano un dolore al quadrante inferiore destro dell’addome (77% versus 88% dei maschi) e febbre (1,5% versus 7% dei maschi). Per tutti i pazienti coinvolti nello studio si erano ricercati i segni, i sintomi e le variabili di laboratorio racchiusi nell’acronimo mnemonico MANTRELS dello SCORE di Alvarado che vi alleghiamo in coda al commento.

La mediana del tempo intercorso dal triage alla TAC dell’addome era di 138 minuti nelle femmine e di 95 nei maschi, con una differenza significativa di 43 minuti (P=0,0012). Il tempo mediano intercorso tra la prima visita del medico e la TAC dell’addome era di 45 minuti nelle femmine e di 28 minuti nei maschi con una differenza ancora significativa di 17 minuti (P=0,0012). Non esisteva differenza significativa nel tempo richiesto per la TAC addome nelle donne che erano sottoposte a esame ginecologico: 43 minuti con esame ginecologico e 45 minuti senza esame ginecologico (P=0,94).

Gli Autori ritengono che questi risultati continuano a dimostrare che una diagnosi ritardata di appendicite acuta nelle donne esiste ancora oggi nell’ era della tomografia; allo stesso modo, non intendono incoraggiare un uso routinario della TAC addome in tutte le pazienti con dolore addominale.

L’autrice sottolinea la necessità di ulteriori studi che individuino criteri clinici per la diagnosi di appendicite, più specifici per il sesso femminile, perchè una diagnosi ritardata aumenta il rischio di complicanze (perforazione appendicolare, ascesso peritoneale, peritonite diffusa, infezioni della ferita e prolungata degenza ospedaliera) al pari di un ritardo nella acquisizione di un ECG in una donna con dolore toracico atipico. Uno spunto interessante per tali studi potrebbe essere la visita ginecologica, che nell’esperienza degli Autori non prolunga i tempi di richiesta della TAC.

In questi 20 anni, intercorsi tra la Healy e la McGann Donlan, è stato introdotto il concetto di genere o gender, aspetto che va oltre le differenze anatomiche ed ormonali legate al sesso, anzi le ingloba e le elabora sotto l’influenza della storia, concretizzandosi nei ruoli e  nei comportamenti che la società attribuisce ai suoi componenti e diventando   come il sesso determinante di salute . Un approccio di genere potrebbe individuare criteri clinici gender specifici e ridurre il ritardo nel ricorso alle tecnologie per una diagnosi tempestiva ed appropriata, questo significa per noi medici riconoscere le differenze di genere nello stato di salute e di malattia.

Maurizio Mastrorilli, Antonietta Sica e Giovanna Esposito, medici del gruppo di lavoro sulla Medicina di Genere della SPES Campania hanno commentato: Sarah McGann Donlan MD, Mark Mycyk MD  IS FEMALE SEX ASSOCIATED WITH ED DELAYS TO DIAGNOSIS OF APPENDICITIS IN THE COMPUTED TOMOGRAPHY ERA? The American Journal of Emergency Medicine 2009, 27, 856-858.