IL SEGNO DI LITTMANN, di Gemma C. Morabito, DEA sant'Andrea di Roma

Il Segno di Littmann -

Laszlo ci ha fregati. La sua osservazione, infatti, è talmente comune e banale, che chiunque di noi avrebbe potuto pensarci e dare il proprio nome a questo nuovo “segno” che ci può aiutare a sospettare una severa iperpotassiemia (pensate che bello sarebbe stato … il Segno di Morabito).

Il tutto è partito dall’osservazione che in alcuni soggetti con valori molto elevati di Potassio ematico, gli elettrocardiografi che eseguono l’analisi computerizzata danno una lettura della frequenza cardiaca doppia rispetto a quella reale. L’ECG nella iperpotassiemia, infatti, nella sua evoluzione porta a modificazioni progressive della morfologia del tracciato, con onde T a tenda o appuntite, slargamento del complesso QRS e appiattimento delle onde P. Alla fine l’ECG ha un aspetto sinusoidale. Il computer è probabile che legga le onde T come complessi QRS.

Accortisi di questa erronea lettura dell’ECG, Laszlo Littmann e colleghi hanno pensato di verificare se questo “segno” è sensibile e, soprattutto, se è reversibile (ovvero se scompare una volta abbassati i valori di K+). L’idea gli ha dato ragione e gli è valsa la pubblicazione sull’American journal of emergency medicine. La cosa bella e interessante di questo nuovo segno è il fatto che, rispetto agli altri, sia facilmente identificabile, accurato e ripetibile da operatore a operatore (decisamente meglio degli altri segni ECG che hanno bassa specificità e sensibilità). Il S. di Littmann è molto specifico, ma poco sensibile. Il valore di Potassio è solitamente molto elevato. Il segno scompare quando la potassiemia è corretta, e non dipende dalla velocità (ugualmente accurato per FC elevate o basse), dalla morfologia (QRS larghi o stretti) né dal tipo di ritmo (funziona anche con il ritmo da Pace-Maker). Una cosa da sottolineare, ancora, è che gli ECG di molti dei pazienti con "Littmann sign" positivo erano “negativi” secondo i vecchi criteri.

In cosa consiste il Segno di Littmann?

1. Lettura ECG computerizzata di FC doppia o quasi-doppia rispetto alla reale.
2. La presenza di questo segno deve allertare il medico che verificherà la necessità di interventi immediati per una sospetta iperpotassiemia potenzialmente letale.

Caso CLINICO 1

Uomo di 30 anni con insufficienza renale cronica. Il potassio sierico era 7.8 mEq/L. La diagnosi computerizzata diceva “Tachicardia sinusale con BESV frequenti in un pattern di bigeminismo, con blocco intraventricolare aspecifico”. La FC del computer era 212 bpm, il doppio di quella reale di 106. Il computer dava una misurazione del QRS di 148 msec contro la reale di 80 msec.

CASO CLINICO  2

Uomo di 73 anni con insufficienza renale cronica e portatore di PM. Il potassio sierico era 8.7 mEq/L. La diagnosi computerizzata diceva “Ritmo indeterminato, deviazione assiale sinistra, blocco intraventricolare aspecifico”. La FC del computer era 139 bpm, il doppio di quella reale di 70. Notate l’aspetto sinusoidale.

Laszlo Littmann e coll. Double counting of heart rate by interpretation software: a new electrocardiographic sign of severe hyperkalemia. Corrspondence. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 584–590