Il laboratorio e la Diagnosi di Ischemia intestinale. Di Andrea Fabbri, MD, Scientific Board di MedEmIt - DEA di Forlì

Overview

L’ischemia intestinale rappresenta una emergenza potenzialmente pericolosa per la vita. Secondo la letteratura, la prevalenza nella forma acuta raggiunge il valore di 1:1000 ricoveri ospedalieri, con una mortalità compresa fra il 67% e l’80%.

Le cause di ischemia intestinale possono essere diverse: 1) tromboembolismo, 2) compressione vascolare esterna, e 3) vasocostrizione prolungata del microcircolo splancnico in condizioni di bassa portata (come si osserva tipicamente nei pazienti critici. Quest’ultima forma di ischemia mesenterica senza ostruzione vascolare completa (NOMI), legata al vasospasmo prolungato e irreversibile del microcircolo splancnico per fallimento dei meccanismi di autoregolazione (che dovrebbero prevedere una vasodilatazione), si osserva in condizioni come l’ipovolemia, lo shock cardiogeno, lo shock settico, l’anestesia epidurale e il trattamento con vasocostrittori.

Il problema della diagnosi: Le indagini strumentali

Nella pratica clinica, la diagnosi si ischemia intestinale è notoriamente difficile (anche per la scarsa tipicità del quadro clinico) e per questo spesso tardiva. Spesso l’intensità del dolore appare sproporzionato rispetto al quadro di una peritonite e, quando il quadro obiettivo di una peritonite è manifesto, alla laparotomia esplorativa l’ischemia interessa già tutta l’intero spessore della parete dell’intestino.

Per migliorare la prognosi di questi pazienti con una diagnosi precoce sono state impiegate tecniche di indagine come la angio-TC addominale nella sua fase arteriosa del contrasto, e l’angiografia selettiva dei vasi mesenterici. I risultati ottenuti, tuttavia, risultano di difficile interpretazione e l’esecuzione dell’esame spesso impossibile nei quadri acuti. Va considerato inoltre che entrambi gli approcci diagnostici risultano costosi, scarsamente disponibili in emergenza, frequentemente non eseguibili tecnicamente per motivi legati alla logistica e all’organizzazione dei supporti tecnici non impiegabili in soggetti critici. Altre soluzioni tecniche, come la tonometria, sono state impiegate con risultati dubbi solo in alcuni centri ad alta specializzazione.

Ci aiuta il Laboratorio?

Gli scarsi risultati ottenuti con la diagnostica strumentale ha indotto pertanto i ricercatori a studiare i marcatori precoci di ischemia. Purtroppo ad oggi i limiti metodologici e il limitato numero delle casistiche degli studi pubblicati ha impedito di verificare con certezza l’importanza dei risultati ottenuti.

Cosa ci dice questa Review?

In questo studio attraverso una revisione sistematica della letteratura viene eseguita una verifica dell’accuratezza e utilità dei bio-marcatori di ischemia sia tradizionali (amilasi, leucocitosi, eccesso di basi) che innovativi (D-Lattato, glutathione S-transferase (GST), intestinal fatty-acid binding protein (i-FABP)).  

In una seconda fase si è tentato anche di eseguire una stima dell’accuratezza di combinazioni diverse di marcatori nella predizione della diagnosi precoce di ischemia intestinale. L’analisi della letteratura ha individuato un totale di 20 studi che prendono in considerazione a loro volta 18 diversi marcatori.

La capacità predittiva dei bio-marcatori presenti in almeno 3 studi è risultata in ordine di importanza 10.75 (Odds Ratio) con accuratezza 0.86 (Area Under the Curve) per il D-Latctate,  8.82 con accuratezza 0.87 per la glutathione S-transferase (GST), e 7.62 e accuratezza 0.78 per la intestinal fatty-acid binding protein (i-FABP) e 5.77 con 0.53 per il D-dimer.

Concludendo

I risultati di questa indicano che la performance dei bio-marcatori tradizionali di ischemia intestinale non è ottimale per l’impiego nella pratica clinica, anche se nuovi marcatori come D-lactate, GST, and i-FABP sembrerebbero dotati di una migliore accuratezza rispetto ai tradizionali (amilasi, leucocitosi, eccesso di basi).

La diagnosi precoce di ischemia intestinale rimane una sfida aperta.

Andrea Fabbri, Scientific Board di MedEmIt, Dirigente medico Dipartimento del’Emergenza di Forli, commenta: Evennett NJ et al. Systematic Review and Pooled Estimates for the Diagnostic Accuracy of Serological Markers for Intestinal Ischemia. World J Surg (2009) 33:1374–138