IL CONSULENTE CARDIOLOGO NE SA SEMPRE PIÙ DI TÈ ... MA CHE MI HAI CHIAMATO A FARE?

Se anche tu sei confuso un pò di fronte ai risultati dei markers di necrosi miocardica, mentre il pistolero specialista in cardiologia arriva dondolandosi e dicendoti “Ma la troponina è negativa, non lo vedi?”, è giunto il momento del riscatto!!

L’esecuzione di una curva enzimatica (che si dovrebbe chiamare curva “enzimelettrocardiografia” perchè dovrebbe sempre prevedere l’esecuzione seriata anche degli ECG) è una procedura di routine nel PS, ma spesso i valori ottenuti sono incerti o discordanti. Recentemente sono stati riportati sulle riviste American Heart Journal e JACC (2006) segnalazioni di come i risultati discordanti degli enzimi fossero legati a comunque ad elevato rischio di sindrome coronarica acuta (SCA), nell’articolo di Galla su Am Heart J un aumento del CKMB, a prescindere dal comportamento del CK totale, era un potente predittore di morte o IMA a 180 giorni. Il dato è stato ricavato da 20.000 pazienti partecipanti ai trials GUSTO IIb, PARAGON A e B e PURSUIT. Newby et al, su JACC, invece, osservavano che l’aumento della troponina anche se discordante con il CKMB era associato ad un aumento di mortalità (30.000 paziente del registro CRUSADE). Questi due trials, pur mettendoci la pulce nell’orecchio, hanno la limitazione di essere stati condotti solo su una popolazione ad alto rischio.

Per capire il significato di valori discordanti in casi che siano più vicini a quelli che giornalmente gestiamo nei nostri Pronto soccorso (dove non ci si pone il problema di dimettere un paziente ad alto rischio, ma piuttosto di capire cosa dobbiamo fare dei soggetti della popolazione generale con dolore toracico) ci viene in aiuto un lavoro di Alan B Storrow e colleghi. Questi autori hanno pubblicato sul numero di Dicembre 2006 degli Annals of emergency medicine i risultati di un’analisi secondaria di un registro prospettico in una popolazione mista, quella dei pazienti che accedono in un dipartimento d’emergenza con dolore toracico (ed ovviamente ECH senza ST-sopra).

Sono stati valutati tre tipi di risultati:

      CKMB positivo e CK negativo

      CKMB positivo e Troponina negativa

      CKMB negativo e Troponina positiva

I dati derivavano da circa 9.000 pazienti ed i risultati sono sorprendenti. Un aumento del livello del CKMB con CK normale, identificava soggetti a rischio di SCA. Allo stesso modo, anche un aumento della troponina, a prescindere dal valore dell’MB o un aumento del CKMB, a prescindere dal valore della troponina, erano pure capaci di identificare pazienti ad alto rischio di sindrome coronarica acuta, rispetto ai soggetti in cui gli biomarkers cardiaci erano uniformemente negativi.

Questo studio, quindi, conferma ciò che il nostro intuito di medici d’emergenza ci ha sempre suggerito. E dato che la specificità della nostra Specialità (la medicina d’emergenza) non sta solo nel gestire il rischio del paziente ma anche quello del medico che se ne assume la responsabilità, questi dati se confermati da eventuali altri studi, raccomanderebbero che nei pazienti con dolore toracico e risultati degli enzimi discordanti, si programmi un approcci diagnostico più aggressivo e intensivo. 

FONTE : Discordant cardiac biomarkers: frequency and outcomes in emergency department patients with chest pain” – Alan B Storrow et al. Ann Emerg Med 2006; 48: 660-665