ICTUS ISCHEMICO ED EMORRAGICO PEDIATRICO NEL DIPARTIMENTO D’EMERGENZA. Angelamaria Santoro, MD – PS di Roma

Introduzione

L’avvento della terapia trombolitica nell’ictus ischemico degli adulti ha puntualizzato l’importanza della tempestività degli interventi diagnostici e terapeutici.  Strategie per una maggiore consapevolezza del problema “ictus” nei bambini sono necessarie, pur trattandosi di patologie non frequenti, visti gli alti costi sul piano delle sequele.

Lo studio si propone di migliorare le conoscenze sulle caratteristiche dell’ictus acuto nei bambini poiché, trattandosi di una patologia rara e difficile da diagnosticare pur essendo un‘emergenza medica, eventuali ritardi nel riconoscimento si riverberano sull’esito clinico e quindi sulla qualità di vita con costi sociali ed economici

Obiettivo e disegno dello studio

Scopo dello studio è la determinazione delle caratteristiche cliniche e di neuroimmagine dei pazienti pediatrici afferiti per ictus al dipartimento d’emergenza.

Si tratta di una indagine retrospettiva monocentrica condotta al dipartimento d’emergenza (ED) Royal Chindren  Hospital ospedale  pediatrico di Melbourne Australia per cinque anni dal 2003 al 2008 (accessi annuali al ED 67000).  I casi, diagnosticati in base ai criteri ICD-10 sono stati identificati dal registro dell’ictus interno dello stesso ospedale e i dati sono stati incrociati con il sistema informatico del ED.

Risultati

Durante il quinquennio preso in esame sono stati identificati 88 pazienti dei quali 81 inclusi nello studio (47 con ictus ischemico 3 con attacco ischemico transitorio e 31 con ictus emorragico) (5 pazienti esclusi per documentazione incompleta, 2 trasferiti direttamente al reparto di neurologia). L’età media era di 7 anni per l‘ictus ischemico e 11 per l‘ictus emorragico (range tra 4 mesi e 17 anni). 60% era arrivato in ambulanza; 58% riceveva un codice di priorità elevato. La mediana del ritardo era di 21 ore (range  6-48) per l’ictus ischemico e 12 ore (range 4-72) per quello emorragico nonostante che la patologia fosse insorta in modo acuto in 82% dei casi.

Sintomi focali con ipostenia di un arto (64%), asimmetria facciale (60%), disturbi del linguaggio (46%), o atassia (26%) costituivano l’esordio più frequente dell’ischemia, mentre i pazienti con emorragia si erano presentati con cefalea (73%), vomito (58%), alterazione dello stato mentale (48%) e sintomi focali (35%).

Al ED 86% degli ischemici aveva un Glasgow Coma Scale (GCS) > 14, e almeno un sintomo focale (astenia di un arti,o facciale, disturbo del linguaggio o della vista) era presente in 88%.

In 38% e in 19%  degli emorragici veniva rilevato rispettivamente  GCS < 14  e < 8.

La TAC del cranio fu eseguita inizialmente  in 72% degli ischemici e in 96% degli emorragici. La RM fu effettuata in 47 dei pazienti ischemici (96% ), ma solo in 14 come primo esame e negli altri come conferma della TAC. La mediana dell’intervallo Triage-TAC cranio era 2 ore e 26 minuti per le emorragie e 4 ore e 20 minuti per l’ictus ischemico. 

6 dei 31 pazienti con emorragia furono intubati in ED.  45% dei pazienti emorragici furono sottoposti a trattamento neurochirurgico.

Nessuno dei pazienti ischemici fu intubato; 92% ricevette un trattamento medico con antitrombotici o anticoagulanti. Nell’ictus ischemico la causa più comune (36%) fu l’arteriopatia steno-occlusiva, le altre patologie rappresentate erano la sindrome Moyamoya, la dissezione arteriosa, la genesi cardioembolica. Per 18 casi  l’etiologia non fu determinata nonostante le indagini eseguite.

Discussione

Nonostante il limiti dello studio (retrospettivo, monocentrico, in ospedale di riferimento), si sottolinea la sua originalità  perché focalizzato alle caratteristiche dell’esordio e ai ritardi della diagnosi (in ambito preospedaliero la scarsa consapevolezza dei sintomi, il ritardo dell’attivazione della rete di trasporto di emergenza, ma anche all‘interno dell’ospedale la scarsa allerta del medico d‘emergenza su una patologia inconsueta).

In questo studio i piccoli pazienti con ictus ischemico avevano sintomi simili a quelli dell’adulto, mentre i bambini con ictus emorragico si presentano con  meno sintomi focali rispetto all’adulto ma con basso GCS. Per questi pazienti il ritardo pre e intra-ospedaliero era inferiore forse per maggiore compromissione dello stato di coscienza e la presenza di  cefalea.

Lo studio suggerisce che la RM è la migliore modalità di immagine nell’ictus ischemico ma sfortunatamente necessita di sedazione o anestesia generale. La terapia trombolitica,  antitrombotica o antiocoagulante riceve raccomandazioni ben definite nell’adulto ma nell’ictus pediatrico sono state redatte dagli esperti solo generiche raccomandazioni  di consenso.

Nessuno dei piccoli pazienti ricevette la terapia trombolitica essenzialmente per la perdita della finestra terapeutica.

Lo studio sollecita la necessità di protocolli per l’ictus pediatrico nel ED per migliorare l’identificazione della patologia,  ridurre i ritardi  e incrementare la possibilità della terapia trombolitica.

Commento

Sull’argomento “ictus nei bambini” in ED bisogna considerare:

1. Si tratta di una patologia rara ma che necessita  di rapida valutazione
2. Di fronte a sintomi neurologici focali insorti acutamente bisogna tenere in conto un  ictus ischemico; l’emorragia si presenta con cefalea , alterazione dello stato mentale e vomito (quest’ultimo sintomo frequente nei bambini, attenzione!!)
3. Per l’ictus ischemico la RM con lo studio angiografico e la tecnica DWI e PWI è l’esame più significativo
4. Le cause più frequenti dell’ictus ischemico sono la Arteriopatia Cerebrale Transitoria, evidenziata come vascolopatia acuta (nelle immagini angio RM) suscettibile di regressione nei controlli successivi, la sindrome Moyamoya, le dissezione dei vasi del collo, la vasculite post-varicella l’anemia falciforme, malattie cardiache emboligene, i disordini coagulativi
5. Le raccomandazioni generali per il trattamento in emergenza sono il mantenimento delle funzioni vitali, in particolare l’ossigenazione, la correzione della ipoglicemia e della ipertermia.
6. La terapia trombolitica non è raccomandata se non all’interno dei trial, ma come registrato dall’articolo, molti pazienti arrivano in notevole ritardo.

Angelamaria Santoro, Dirigente medico Pronto Soccorso Ospedale Santo Spirito di Roma. Adriana Yock-Corrales, et al. Acute Childhood Arterial Ischemic and Hemorrhagic Stroke in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine Volume 58, Issue 2 , Pages 156-163, August 2011.

Altri riferimenti bibliografici

• Lauren A. Beslow and Lori C. Jordan:  Pediatric Stroke: The Importance of Cerebral Arteriopathy and Vascular Malformations. Childs Nerv Syst. 2010 October ; 26(10): 1263–1273
• Christine K. Fox & Heather J. Fullerton:  Recent Advances in Childhood Arterial Ischemic Stroke Curr Atheroscler Rep (2010) 12:217–224
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