ECOGRAFIA TORACICA e ADDENSAMENTO POLMONARE di Gianni Zironi

COME DISTINGUERE NEI PAZIENTI CRITICI LA NATURA DI UN ADDENSAMENTO POLMONARE? CI AIUTA L'ECOGRAFIA -

 ECOGRAFIA TORACICA e ADDENSAMENTO POLMONARE di Gianni Zironi

L’ecografia è sempre di più avviata a divenire uno strumento “comune” in mano ai medici. Quanto ci vorrà non lo sappiamo, ma certo è che le applicazioni sono sempre più varie e validate. L’ecografia toracica, ad esempio, sta divenendo sempre più una realtà (nota dell’editore: vedi nella sezione video alcuni esempi delle applicazioni possibili). Nei pazienti critici e allettati, il riscontro ad un Rx di un addensamento pone il dubbio diagnostico tra atelettasia e polmonite. L’ecografia sembra dimostrarsi uno strumento diagnostico rapido e non invasivo, affidabile. L’aspetto ecografico in presenza di una polmonite è quello di un’area ipoecogena a contorni sfumati, al cui interno sono presenti delle strie iperecogene (broncogramma aereo). Una variante di questo rilievo ecografico sarebbe in grado di aiutarci a distinguere tra atelettasia e polmonite.

Daniel Lichtenstein, intensivista di Parigi, ha pubblicato un lavoro sul broncogramma aereo dinamico (un artefatto dinamico che l’ecografo può rilevare all’interno di un consolidamento alveolare) su uno degli ultimi numeri della rivista Chest. Lichtenstein è  stato storicamente uno dei primi ad interessarsi di ecografia polmonare. Racconta lui stesso in una intervista che nella sua terapia intensiva le richieste di Rx del torace sono quasi un ricordo... lui fa tutto, o quasi, con l'ecografo!

Nello studio prospettico presentato si riassumono i risultati di una ricerca condotta in un periodo di 6 anni di osservazione in cui sono stati studiati un gruppo di 84 pazienti con un addensamento polmonare radiologico (58 con polmonite e 26 con  "atelettasia da riassorbimento"). L’addensamento era visibile ecograficamente solo in 80 pazienti (56 polmoniti e 24 atelettasici) perché l'addensamento deve raggiungere la pleura superficiale per essere visibile con gli ultrasuoni. Di questi pazienti solo 68 (52 polmoniti e 16 atelettasici) avevano un’evidenza, all'interno dell'area di consolidamento, di un broncogramma aereo. Questo gruppo, composto da soggetti intubati e ventilati meccanicamente, è stato oggetto dello studio. L’arruolamento è stato consecutivo e il medico che effettuava l'ecografia era "cieco", ovvero non conosceva la diagnosi di certezza di natura dell'addensamento. Nei pazienti arruolati veniva valutato l'aspetto di dinamicità del broncogramma, vale a dire il movimento centrifugo del broncogramma durante l’inspirazione (considerando positivo un movimento superiore ad 1 mm). In soldoni, si vede l’aria che si muove!

Nel gruppo con polmonite, il broncogramma dinamico era presente in 32 su 52 pazienti, mentre questo era individuabile solo in uno dei 16 soggetti con atelettasia. Questo studio dimostra che la presenza del broncogramma aereo dinamico all’ecografia, in un addensamento polmonare di un paziente intubato e ventilato, ha una sensibilità  del 61%, una specificità del 94%, con un valore predittivo positivo e negativo rispettivamente del 97% e 43% rispettivamente, per la diagnosi di polmonite.

Il significato pratico di tale segno, dice l'Autore, ha valore soprattutto nei casi in cui l’aspetto radiologico è dubbio, nelle popolazioni "fragili" (pazienti pediatrici e donne in gravidanza), e nelle aree geografiche con scarse risorse medicali. I limiti dello studio, sottolineati dallo stesso Autore, sono la necessità che l'addensamento sia visualizzabile all’ecografia, che sia di dimensioni sufficienti a visualizzare e valutare il broncogramma, e che la popolazione studiata sia costituita da pazienti ricoverati in ICU, intubati e ventilati meccanicamente. Inoltre, non sono stati presi in considerazione pazienti in cui l'atelettasia si è successivamente sovrapposta alla polmonite così come non sono stati valutate le altre cause di addensamento polmonare (infarto, neoplasia, edema polmonare).

 

Pensiero personale: Il lavoro di Lichtenstein, nonostante le limitazioni, è comunque interessante, anche perché viene da un ricercatore  intellettualmente vivace, chiaro e serio. L’"inventore" dell'ecografia polmonare è sempre alla ricerca di qualcosa in più che nessuno abbia ancora osservato o descritto, e la possibilità analizzata da questa ricerca di differenziare una possibile polmonite o atelettasia in ICU ha ovvi risvolti terapeutici. Non di meno, questa possibilità è perseguibile utilizzando un ecografo NON di ultima generazione (quello di Lichtenstein è del 1992 e lo sottolinea pure lui), senza le sofisticatezze del Doppler o di altre "diavolorie", vale a dire un ecografo vecchio e di basso costo. Sono proprio questi gli apparecchi che spesso  vengono destinati ai reparti di PS-Medicina d’urgenza perché scartati da altri e ben più "nobili" reparti o servizi (che valutano quell'apparecchiatura obsoleta). Il motivo dell'attaccamento di Lichtenstein a quel vecchio ecografo non è per fini pauperistici ma pratici: le nuove apparecchiature tendono a utilizzare software che eliminano e riducono gli artefatti generati dagli ultrasuoni, mentre l'ecografia polmonare è in effetti una tecnica basata principalmente sul riconoscimento e conoscenza di artefatti!!!

“Last, but not least”, come dicono gli anglosassoni, ritengo molto saggio, risparmiare inutili "sparate" di raggi al paziente se, ovviamente, si possono ottenere le medesime informazioni diagnostiche mediante metodiche inoffensive e comunque più innocue per la salute dell'essere umano.

Recensione di Gianni Zironi. Responsabile Centro Ultrasonologia Internistica Dip. Attività Integrate Malattie App.Digerente e Med. Interna. U.O. Medicina Interna - Prof. L. Bolondi, Policlinico S.Orsola-