GESTIONE delle FRATTURE STERNALI ISOLATE: PRATICA CORRENTE ED EVIDENZE SCIENTIFICHE A CONFRONTO. Sossio Serra, MD -- DEA di Cesena
Nonostante l’incremento della traumatologia stradale, le fratture sternali restano un evento raro grazie alla grande elasticità della gabbia toracica. In genere dovute a traumatismi diretti o indiretti (flessione-estensione del rachide), possono però svilupparsi anche dopo abnorme contrazione muscolare.
Nonostante le evidenze scientifiche non sostengano questa pratica, è abitudine comune ricoverare i pazienti con frattura sternale isolata (ovvero senza altre lesioni ossee associate). La ragione è condurre un’osservazione per le potenziali complicanze cardiorespiratorie.
La ricerca
L’argomento è stato affrontato da un interessante lavoro condotto da un gruppo di ricercatori del Regno Unito e pubblicato sulla prestigiosa rivistaInjury quest’anno. Gli autori di questa ricerca originale hanno condotto, mediante intervista telefonica in 67 ospedali del Regno Unito (UK), una indagine trasversale sulla gestione delle fratture sternali isolate. Lo scopo era quello di documentare la pratica abituale in UK e confrontarla con una sintesi dettagliata dell’evidenza esistente sulla gestione delle fratture sternali isolate.
Le domande poste erano le seguenti:
- Ricoveri i pazienti con frattura sternale isolata?
- Quali sono le indicazioni al ricovero?
- Quali indagini esegui in questi pazienti?
- Come li gestisci?
- Qual è il tempo medio di ricovero?
- Dopo la dimissione assicuri un follow up?
I risultati
La maggior parte dei Centri in cui è stata condotta la ricerca ha dichiarato di ricoverare i pazienti con queste lesioni e di condurre indagini per possibili complicanze cardiache. Le principali indicazioni al ricovero, in ordine decrescente, erano: osservazione, analgesia, enzimi cardiaci anormali, circostanze sociali, ECG anormale, bassa saturazione di ossigeno. A parte la radiografia del torace, eseguita in tutti i Centri, le indagini più spesso effettuare prima del ricovero erano (in ordine decrescente): ECG ed enzimi cardiaci (85%) ed ecocardiogramma (9%). Il follow-up alla dimissione era programmato in una netta minoranza di Centri (solo 3 dei 67).
Riflessioni
Nel confronto con l’evidenza scientifica, gli autori dello studio concludono che la pratica corrente delle gestione delle fratture sternali isolate in UK non è aderente alle evidenze in letteratura. Nella discussione, Hossain e colleghi ipotizzando due principali ragioni per questo. La prima è che storicamente studi retrospettivi pubblicati subito dopo l’introduzione dell’obbligo alle cinture di sicurezza suggerivano che la presenza di fratture sternali fosse un marker di trauma toracico importante, e per questo si raccomandava il ricovero di routine con monitoraggio e indagini cardiovascolari. La seconda è legata al corso ATLS che sottolinea il rischio di contusione polmonare dopo lesioni sternali e avverte di considerare in tutte le fratture sternali la possibilità di lesioni cardiache. In realtà, riflettono gli autori, nonostante questo punto di vista dell’ATLS, studi recenti non hanno mostrato significative conseguenze cardiorespiratorie secondarie a lesioni sternali isolate e suggeriscono la dimissione precoce nella maggior parte dei casi.
L’evidenza
La review della letteratura condotta dagli autori ha trovato la seguente evidenza scientifica sulla gestione delle fdratture sternali isolate.
- Anche se la severità di scomposizione di una frattura sternale è stata suggerita come indice di potenziali lesioni associate, in realtà le lesioni polmonari correlano molto più con fratture costali multiple piuttosto che con fratture sternali scomposte. Discorso simile per le lesioni mediastiniche ed aortiche.
- Nelle fratture sternali isolate non sono in genere necessarie ulteriori indagini oltre ECG ed Rx torace, in diversi studi gli enzimi cardiaci non sono ritenuti utili.
- In assenza di storia cardiaca, aritmie o instabilità emodinamica, le indagini cardiache sono raramente anormali nei pazienti con sospetta contusione miocardica, ed anche se anormali solitamente hanno natura benigna e raramente richiedono trattamento.
- Nel paziente con frattura sternale isolata le lesioni cardiopolmonari o mediastiniche hanno in genere prognosi favorevole e sono rare quando ECG ed Rx torace risultano normali.
- E’ importante accertarsi che i pazienti ricevano analgesia adeguata alla dimissione poiché la gran parte soffre di dolore a lungo termine.
- Nel paziente con sospetta frattura sternale è importante un attento esame clinico visto che frequentemente sono associate altre lesioni della gabbia toracica e rachide.
Conclusioni
L’articolo suggerisce, quindi, che il paziente con frattura sternale isolata (oovero senza altre lesioni ossee associate), con ECG ed Rx torace normali, emodinamicamente stabile e senza storia di cardiopatie, può essere dimesso in sicurezza dopo una breve osservazione fornendo adeguata analgesia domiciliare.
Sossio Serra , dirigente medico, DEA Ospedale Bufalini Cesena commenta: Hossain M. et al. Current management of isolated sternal fractures in the UK: Time for evidence based practice? A cross-sectional survey and review of literature. Injury, Int. J. Care Injured 41 (2010) 495–498
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