MORTE IMPROVVISA del LATTANTE: UN DRAMMA ANTICO. Luigi Blarasin, MD - Editorial Board MedEmIt - PS e Accettazione di Spilimbergo e Maniago

 La morte improvvisa del lattante (sudden infant death syndrome SIDS) , è caratterizzata dal decesso di un bimbo apparentemente sano durante il sonno , ed è stata a lungo considerata come uno degli eventi più misteriosi della medicina. Di recente , una migliore conoscenza e comprensione delle relazioni intercorrenti tra il sonno e i meccanismi di omeostasi, la scoperta di fattori di rischio genetici ed ambientali e il riscontro di anormalità molecolari, hanno sostanzialmente demistificato le conoscenza attorno alla SIDS.

Il maggior contributo alla comprensione di alcuni aspetti della SIDS è stato determinato dalla scoperta che la posizione del sonno prona, da sola, aumenta di tre volte il rischio di SIDS. Dal 1990, (anno in cui venne presa in considerazione tale ipotesi)  in seguito alla diffusione di programmi di educazione sanitaria alla popolazione la mortalità mondiale per SIDS calò di circa il 50 % , con migliaia di vite salvate . Nonostante i progressi la SIDS rimane comunque la prima causa di morte neonatale negli USA.

Definizione ed incidenza

Nel 1969 per la prima volta venne emanata una definizione condivisa della SIDS:

morte improvvisa di un lattante o bambino inattesa per la storia personale, che rimane inspiegata anche dopo un approfondito esame autoptico.

Nonostante la SIDS fosse definita “sindrome” presupponendo,  almeno in via ipotetica il concorso di diverse patologie, diversi osservatori  ritenevano si trattasse di una singola entità nosologica caratterizzata da un picco di incidenza tra i 2 e 4 mesi, una predominanza nel sesso maschile e la presenza di petecchie intratoraciche. Successive modificazioni del consenso restrinsero ulteriormente l’applicazione ai bimbi di età inferiore ai 12 mesi, richiedendo inoltre che l’evento fosse correlato al sonno.

A tutt’oggi nonostante tutto non vi è una definizione di SIDS universalmente accettata, e le contraddizioni apparenti negli studi al riguardo potrebbero effettivamente riguardare entità nosologiche differenti.

Tra i  paesi industrializzati la nazione con il tasso di morte per SIDS più basso è il Giappone (0.09 ogni 1000 nati), mentre la nuova Zelanda ha il tasso più elevato (0.80 ogni 1000) con gli Usa che si collocano a metà tra i due opposti con 0.57/1000 .

La definizione  di SUID (sudden and unexpected infant death) è comprensiva di tutte le morti infantili a prescindere dalla causa. Di queste, quelle che rimangono inspiegate dopo l’esame autoptico e la ricerca approfondita di motivi ragionevoli, costituiscono la SIDS  e consistono in circa l’80% dei casi. Infatti circa il 20 % delle SUID riconoscono una causa plausibile, includendo infezioni severe, disturbi del ossidazione degli acidi grassi, mutazioni genetiche del MCAD (medium chain acyl coenzyme A dehydrogenase) e patologie geneticamente determinate dei canali di membrana.

L’infanticidio, quale causa determinante di morte apparentemente e inizialmente non spiegata potrebbe incidere per meno del 5 % dei casi. Un’infezione lieve antecedente l’evento fatale potrebbe avere un ruolo , visto che in circa la metà delle SIDS viene raccolta una storia di apparente infezione peri mortem , unitamente al riscontro autoptico di flogosi tracheo bronchiale e di livelli alterati di immunoglobuline e citochine .In seguito alla scoperta che la posizione prona nel sonno era effettivamente associata con il manifestarsi della SIDS , l’attenzione venne posta sui fattori che potevano scatenare la morte in tale postura.

Tali fattori includevano l’asfissia associata alla compressione delle vie aeree determinata dalla postura, piuttosto che il “re-respiro” dei gas espirati oppure una incapacità a disperdere il calore quando la faccia era posta all’ingiù ; Nel 1994 venne sviluppato un modello che raccoglieva le ipotesi al riguardo : The Triple Risk Model , che in analogia con altri modelli enfatizzava  l’interazione di multipli fattori (appunto 3) nella patogenesi della SIDS .

La SIDS si può verificare quando simultaneamente si presentano : 1) una sottostante vulnerabilità del lattante 2) un periodo dello sviluppo critico 3) un fattore stressante esterno.

I fattori stressanti esterni vengono considerati fattori di disturbo dell’omeostasi, per esempio l’asfissia . Nel primo anno di vita avvengono rapide variazioni della maturazione dei sistemi di controllo cardiorespiratorio, sia nel passaggio ciclico dallo stato di veglia/sonno sia con il parto, nel passaggio dalla vita intrauterina a quella extrauterina più tardi poi  nei fenomeni di adattamento alla vita post natale .

In accordo con l’ipotersi del Modello a triplo rischio la SIDS non colpisce normali lattanti ma piuttosto bimbi vulnerabili con anormalità sottostanti ; conforta questa tesi il fatto che la semplice rimozione della posizione prona nel sonno, eliminando il fattore stressante esogeno dell’asfissia, permetta il passaggio privo di rischi a una fase di più completa maturazione dei meccanismi di difesa di lattanti vulnerabili .

Queste valutazioni non escludono però la possibilità che lattanti non vulnerabili possano morire in eventi correlati con meccanismi di asfissia, per esempio  determinati da incorretta posizione di cuscini o sponde di protezione, piuttosto che l’abitudine del sonno con gli adulti; l’asfissia sembra pertanto essere il maggior determinate nella SIDS , tra i vari stressanti esogeni .

La conferma di ciò si evince da un ‘attenta rivalutazione degli eventi correlati con la SIDS , la quale ha indicato che approssimativamente il 13 % delle morti apparentemente inspiegate erano in realtà correlate con meccanismi di soffocamento accidentale o volontario .

Fattori di rischio per la SIDS

I fattori di rischio possono essere divisi in due gruppi: estrinseci ed intrinseci.

I fattori di rischio estrinseci sono costituiti da “stressanti” fisici che possono mettere un lattante vulnerabile a rischio di asfissia: posizione prona o su di un lato, coperte che coprono il capo/vie aeree del lattante, il dormire su divani o con materiali che possano “appesantire” , elevata temperatura ambientale .

Circa il 50 % delle SIDS si verificano quando il lattante è disteso a letto, sul divano o su di una poltrona reclinabile con un'altra persona .  La posizione prona unitamente ad un materasso soffice aumenta di 20 volte il rischio di SIDS . La considerazione che il 10 % circa delle SIDS si manifesti senza che tali situazioni siano presenti , per esempio in lattanti che vengono rinvenuti in posizione corretta, cioè supina, rinforza il concetto che questi fattori estrinseci non costituiscono la causa determinante , ma agiscono come agenti multifattoriali . Unitamente ai fattori estrinseci sopranominati , agiscono alcuni fattori intrinseci al lattante , che lo pongono in posizione di particolare vulnerabilità: questi sono costituiti dalla prematurità, dal sesso maschile, dalla familiarità per SIDS e dall’appartenenza a particolari gruppi etnici o razziali ( l’incidenza di SIDS è da 2 a 7 volte più elevata nei nativi americani, negli appartenenti alla razza nera negli USA, piuttosto che in quelli originari dalla zona di Cape Town in Sudafrica, o nei Maori in Nuova Zelanda) piuttosto che da determinanti ambientali quali l’esposizione al fumo di sigaretta nel periodo perinatale, l’uso di alcool o droghe nei genitori e le condizioni di svantaggio socio economico.

Tutto ciò premesso rimane però ancora da spiegare qual è il meccanismo di morte per SIDS . Nonostante numerose teorie siano state nel tempo proposte , l’ipotesi del “controllo cardiorespiratorio” ha dominato la ricerca . Fin dal 1982 venne proposta l’ipotesi che la morte per SIDS implicasse “la cessazione della regolazione autonomica dell’attività cardiovascolare, respiratoria o di ambedue” . Da allora tutte le ipotersi inerenti i meccanismi di morte della SIDS invocano invariabilmente un meccanismo defettivo respiratorio o autonomico .

La SIDS quindi appare coinvolgere un fallimento di meccanismi di difesa (respiratoria o autonomica) slatentizzati dal sonno che smaschererebbe uno stato di vulnerabilità sottostante .

Per chiarezza espositiva il fallimento “respiratorio” nella SIDS può essere diviso in 5 passaggi : 1) un evento potenzialmente pericoloso per la vita (life-threatening event, quali rebreathing di aria espirata con postura prona o a a faccia coperta , chemoreflesso laringeo indotto da reflusso acido o da acqua – molto frequente nei primi mesi di vita – che induce apnea , oppure apnea indotta da rigurgito ) causa durante il sonno severa asfissia o ipoperfusione cerebrale o ambedue. 2) il lattante vulnerabile non si sveglia e non varia la posizione del capo in risposta a tale evento asfittico, risultando quindi un’incapacità a recuperare dall’apnea . 3) la progressiva asfissia induce coma ipossico . 4) compare bradicardia estrema e gasping 5) apnea peristente e morte .

Il tutto sembrerebbe mediato e condizionato da una incapacità intrinseca al risveglio (che permetterebbe una riossigenazione dei volumi inspirati e la cessazione dei meccanismi asfittici sopraciti) che coinvolge meccanismi di attivazione di strutture specifiche corticali e sub corticali, mediate da numerosi mediatori chimici (dopamina, noradrenalina, serotonina) e i recettori correlati, finalizzati come detto al risveglio .

In tal senso appaiono convincenti i riscontri di anormalità in vari neurotrasmettitori o dei loro recettori riscontrate in sede autoptica nel tronco cerebrale di lattanti deceduti per SIDS .- Appare infatti suggestiva la considerazione che il sistema serotoninico midollare è considerato critico nel mantenimento dell’omeostasi del risveglio, della ventilazione e gasping , nella termoregolazione, nel controllo autonomino, nella riposta ventilatoria alla CO2. Appare intuitivo come un difetto della funzionalità di questo sistema possa ragionevolmente correlare con i meccanismi ipotizzati e descritti sopra

 Registrazione effettuate hanno poi evidenziato anche un deficit della funzionalità del “gasping” (qui inteso come  meccanismo indotto dall’ipossia o ischemia che EFFICACEMENTE aumenta il trasporto di 02 al cuore, aumentando la gittata cardiaca e infine la perfusione cerebrale) .- La funzione del gasping è mantenuta dalla corretta interazione di neuroni del midollo rostrale modulati da serotonina e norepinefrina che sostengono il respiro “di soccorso” restaurando la attività respiratoria normale .

Altri fattori coinvolti, a diverso e non ancora del tutto chiaro significato, sono costituiti da riscontri durante  monitoraggio cardio respiratorio di lattanti poi deceduti per SIDS  che evidenzierebbero episodi alternanti di tachicardia e bradicardia ore o giorni prima della morte , suggerendo una inadeguata risposta compensatoria disautonomica a variazioni di frequenza o pressorie .Inoltre suscita interesse anche l’ipotesi , suggestiva in realtà poiché correlata al riscontro di elevate temperature ambientali piuttosto che a inefficace dispersione di calore correlata alla postura , di un inefficace meccanismo di adattamento alle variazioni di temperatura, specie in nati pretermine e immaturi in genere .

Riduzione del rischio

Le raccomandazioni sono volte a posizionare il lattante supino durante il sonno, evitando la postura laterale o prona, l’eccessiva copertura , materassi o cuscini soffici, esposizione al fumo durante e dopo la gravidanza .- Il rischio di recidiva in fratelli concepiti successivamente a lattanti deceduti per SIDS è decisamente molto basso , con una percentuale di sopravvivenza stimabile del 99.6 % .-

Luigi Blarasin, Dirigente medico Pronto Soccorso e Accettazione di Spilimbergo e Maniago, IRC/ERC ALS Director Course. The Sudden Infant Death Syndrome  N ENGL J MED 361;8 AUGUST 20,2009 795-805