FONDAPARINUX e STUDIO "CALISTO": Per una “L” CALISTO non è il più bello. Gianfrancesco Alberto, MD - Associate Editor MedEmIt - Responsabile S.S. Pronto Soccorso di Borgoresia (VC)

 Sarà il fatto che l’aria delle montagne ai piedi delle quali mi sono trasferito mi dà alla testa, sarà il fatto che lo studio di nome è quasi “bellissimo” (callisto, infatti, in greco antico vuol dire bellissimo o “il più bello”) o chissà che altro. Certo qualcuno di voi si chiederà: perché mai io, medico d’urgenza (“io salvo vite umane!” ripete spesso un mio collega) dovrei leggere un articolo sulla trombosi venosa superficiale (TVS)?

La risposta è semplice. Primo, al momento della diagnosi di TVS, il 25% ha anche una trombosi venosa profonda (TVP) o un embolia polmonare (EP) in atto. Quindi occhio, perchè in 1 caso su 4 è già tanto! Secondo, nei restanti pazienti con TVS non complicata circa l'8% svilupperà a distanza dalla diagnosi iniziale TVP e/o EP, o altre complicanze cliniche significative a dispetto del trattamento con anticoagulanti. Perciò il numero di pazienti con TVS "complicata" sale dal 25 % al 33 (25% alla diagnosi + 8% a distanza). Perciò, contrariamente a quanto forse abbiamo sempre pensato (almeno per me è così) la TVS non è una patologia benigna se quasi il 33% dei pazienti sviluppa complicanze da “medico-che-salva-vite-umane”!

Infine fino a qualche tempo fa nessuno studio di efficacia si era rivelato migliore del placebo nel trattare la patologia e prevenire le complicanze. Dico fino a qualche tempo fa, perché ora uno studio pubblicato su New England Journal of Medicine ha dato una risposta alla nostra ansia di trattare i pazienti in modo sicuro, efficace e basato sull’evidenza (possibilmente con un buon rapporto costo efficacia).

Lo Studio

Gli autori hanno trattato un gruppo i pazienti affetti da TVS con un rischio tromboembolico intermedio con 2.5 mg di fondaparinux (dose normalmente utilizzata in ambito internistico per la prevenzione della TVP) per 45 giorni confrontandoli con un gruppo trattato con placebo (ritenuto eticamente accettabile poiché nessuna precedente terapia era risultata efficace). Venivano esclusi i pazienti con tumori, recenti EP, TVP o TVS. L’outcome di efficacia primario era composto principalmente da morte, EP e TVP al giorno 45 con successivo controllo degli stessi eventi al giorno 77 a costituire l’outcome secondario.

Risultati

Nel gruppo trattato l’outcome combinato EP/TVP si è ridotto dell’85% rispetto al gruppo trattato con placebo. Il number-needed-to-treat (NTT), ovvero il numero di pazienti da trattare per evitare un evento, era pari ad 88. Se, però, si prendeva in esame la sola EP, allora il NNT saliva a 300. Ricordo che più elevato è il valore di NTT e minore è ovviamente il beneficio del farmaco o dell’intervento studiatoi.

L’efficacia del trattamento era mantenuta dopo un mese dalla sua sospensione e non vi erano differenze di efficacia in tutti i sottogruppi esaminati (pensate a qualche sottogruppo…non c’è differenza!). Non vi erano differenze nella mortalità tra i due gruppi e il rischio di eventi avversi era uguale e trascurabile in entrambi i gruppi.

Riflessioni

Nell’editoriale di accompagnamento si fa riferimento al problema costo/efficacia negli Stati Uniti apparentemente fortemente sbilanciato verso il primo, specie con l’avvento della riforma “Obama-care” che prevede la copertura sanitaria e farmaceutica quasi totale (quasi obbligatoria) per tutti i cittadini a carico dello stato, e si lancia un “severo” monito a ben valutare l’opportunità di rendere rimborsabile questo trattamento.

Per quanto riguarda la realtà italiana il fondaparinux ha già l’indicazione al trattamento profilattico alle stesse dosi nel paziente anche internistico allettato con un NNT di 345. A voi il giudizio.

Implicazioni/Riflessioni per la mia pratica

Dal prossimo turno in Pronto Soccorso guarderò con aria meno sufficiente la paziente anzianotta magari in soprappeso che mi si presenta perché inviata dal curante ad eseguire un ecodoppler urgente (???) per sospetta TVP quando ci sono tutti i classici segni di TVS. Perlomeno gli farò un’ecografia compressiva. Voi che fareste?

Mi piacerebbe usare il fondaparinux alle dosi e per il tempo indicato nel lavoro dei colleghi…ma l’uso in Italia per questa indicazione è ancora “off-label” perciò a carico del paziente (circa 300 euro a trattamento).

Ecco allora che la mancata “L” di label, rende lo studio non ancora il più bello!

Gianfrancesco Alberto, Dirigente Medico, Responsabile S.S. PS Borgosesia (VC), Scientific Board di MedEmIt ha commentato: Decousus H et al for the CALISTO Study Group: Fondaparinux for the Treatment of Superficial-Vein Thrombosis in the Legs. N Engl J Med 2010;363:1222-32