2011 - FLUTTER ATRIALE NEL DEA: SE NON USI IL DEFIBRILLATORE, PROBABILMENTE E' MEGLIO CHE LO LASCI IN PACE. Giuseppe Di Trapani, MD, PS di San Donà di Piave

Il Flutter Atriale (FlA) è una aritmia comune nei Dipartimenti d’Emergenza (DEA), ed è probabilmente presente nel 10% dei pazienti ricoverati per tachicardie sopraventricolari. Sua “cugina” la Fibrillazione Atriale ha un tasso di ricovero molto alto e ben noto; negli Stati Uniti, ad esempio, ogni anno si vedono circa 564 mila FA nei DEA e ben il 64$ di questi viene ospedalizzato. Per il nostro FlA, invece,  è scarsa e “insufficiente la letteratura. La gestione del FlA in DEA è un dilemma terapeutico per molti di noi, e gran parte della letteratura di cui disponiamo (specifica per i pazienti del DEA) lo considera e tratta come un sottotipo di FA (perfino le Linee Guida della letteratura cardiologica fanno raccomandazioni simili per il FlA e la FA parossistica). Mancano anche dati sugli outcome a lungo termine, in particolare sul rischio di stroke e morte.

Uno studio di coorte retrospettivo condotto da medici d’emergenza di ospedali canadesi, e pubblicato di recente sugli Annals of Emergency Medicine, si è proposto di descrivere le caratteristiche cliniche, valutare le modalità terapeutiche e identificare le complicanze di pazienti con diagnosi di dimissione primaria di Flutter Atriale. Rispetto alla FA, i pazienti con FlA hanno un più basso rischio di stroke (così si crede) e richiedono energie più basse per la cardioversione elettrica. In questo Studio l’outcome primario era proprio il tasso di stroke o morte ad un anno.

I due ospedali in cui è stata condotta la ricerca avevano un database comune, e i pazienti venivano suddivisi in 5 gruppi sulla base della presentazione al DEA e al tipo di gestione:

Gruppo 1: Pazienti sottoposti a cardioversione elettrica come trattamento di prima scelta (potevano essere stati somministrati farmaci per il controllo del ritmo).

Gruppo 2: Pazienti sottoposti a cardioversione farmacologica come trattamento di prima scelta (potevano essere stati somministrati farmaci per il controllo del ritmo).

Gruppo 3: Pazienti con ripristino spontaneo del normale ritmo sinusale (potevano essere state effettuate manovre vagali).

Gruppo 4: Pazienti a cui erano stati somministrati solo farmaci per rallentare il battito cardiaco (non veniva fatto alcun tentativo di cardioversione).

Gruppo 5: Pazienti nei quali il medico d’emergenza non tentava alcuna cardioversione nè controllo né del ritmo. In questi non si ripristinava il ritmo sinusale.

La ricerca ha raccolto dati di 122 pazienti con diagnosi primaria di Flutter Atriale. Nell’anno successivo si verificavano 3  decessi, ma nessun episodio di ischemia cerebrale. L’età media dei pazienti era 60,3 anni e il 74% erano uomini. Dei pazienti, 46 erano stati sottoposti a cardioversione elettrica e 15 a cardioversione farmacologica, in 22 pazienti sono stati somministrati solo dei farmaci per controllare la frequenza cardiaca, e solo in 15 pazienti non si effettuava alcun trattamento acuto.

Nel 91% dei soggetti sottoposti a cardioversione elettrica si otteneva il ripristino del ritmo sinusale e il 93% era dimesso al domicilio, mentre nel caso della terapia farmacologica antiaritmica solo nel 27% dei casi si otteneva la cardioversione. La percentuale di dimissione nei gruppi 3, 4 e 5 (ripristino spontaneo del ritmo, controllo della frequenza, e nessuna terapia) era, rispettivamente, del 93%, 58% e 96%.

Lo studio dimostra come in pazienti del DEA che si presentano con Flutter Atriale, la cardioversione elettrica ottenga il maggior successo rispetto all’utilizzo dei farmaci antiaritmici, dimezzando anche il periodo e la percentuale dei ricoveri. In generale, comunque, oltre l’80% dei pazienti erano dimessi al domicilio. La cardioversione farmacologica si dimostrava inefficace, mentre andando a vedere nel dettaglio i dati la quantità di energia utilizzata per la terapia elettrica risultava più alta di quanto solitamente proposto. Nessun paziente ha avuto ictus a distanza di un anno. La mortalità a un anno era bassa (e i casi di decesso correlabili a patologie associate piuttosto che all’episodio di Flutter).

Implicazioni per la pratica

Lo studio è osserrvazionale e di piccole dimensioni. Eppure suggerisce che la cardioversione elettrica debba essere la terapia preferibile rispetto a quella farmacologica, e che nella maggioranza dei pazienti del DEA che si presentano con un Flutter atriale non complicato il ricovero è probabilmente non necessario

Giuseppe Di Trapani, Dirigente Medico presso il  Pronto Soccorso di San Donà di Piave (Venezia). Frank Xavier Scheuermeyer, et al. Emergency Department Management and 1-Year Outcomes of Patients With Atrial Flutter. Ann Emerg Med. 2011;57:564-571