EDEMA POLMONARE ACUTO: QUALE NIV? I RISULTATI di un TRIAL RANDOMIZZATO ITALIANO. Massimo Amato, MD PS di Brescia

 L’edema polmonare acuto (EPA) è una causa molto comune di insufficienza respiratoria. Lo scopo della terapia in un dipartimento di emergenza è quello di mantenere un’adeguata ossigenazione al fine di prevenire l’insorgenza di un’insufficienza  multi organo. Il trattamento medico standard (TMS) con diuretici, vasodilatatori, morfina e ossigeno supplementare talvolta può risultare insufficiente per cui è necessario sottoporre il paziente a intubazione oro tracheale (IOT) e a ventilazione meccanica.

Negli ultimi anni sono stati messi a punto due metodologie di trattamento non invasivo: la CPAP (ventilazione con pressione positiva continua nelle vie aeree), che prevede l’applicazione di una pressione costantemente positiva durante la respirazione spontanea e la PSV (ventilazione con supporto pressorio), che è una forma di assistenza ventilatoria in maschera e in respiro spontaneo, attraverso una pressione positiva sulle vie aeree a doppio livello (detta anche Bi-PAP o NIPPV - non invasive intermittent positive pressure venitaltion).

Lo studio

In passato sono stati pubblicati alcuni studi a proposito del trattamento dell’EPA con TMS in associazione o meno uno solo di questi di sistemi di ventilazione non invasiva, anche se con risultati discordanti (1, 2, 3). Recentemente sono state pubblicate tre metanalisi in cui si dimostra che queste due tecniche migliorano l’outcome dei pazienti affetti da EPA senza documentare il vantaggio teorico almeno sul piano fisiopatologico della PSV (4, 5).

A differenza di però di quanto finora riportato in letteratura, in questo lavoro ci viene presentato un trial prospettico randomizzato multicentrico eseguito su un 80 pazienti affetti da EPA giunti in un dipartimento di emergenza. Sono stati arruolati infatti pazienti, in tre diversi ospedali, giunti nei rispettivi dipartimenti di emergenza dove veniva fatta diagnosi di EPA  e dove venivano trattati o con CPAP o con PSV (in associazione  alla TMS).

Scopo dello studio era di analizzare i benefici delle due tecniche misurati dalla necessità di sottoporre i pazienti a IOT e dalla loro mortalità. 

Come criteri di inclusione sono stati scelti: grave dispnea a riposo, frequenza respiratoria >30atti/min, uso dei muscoli respiratori accessori, PaO2/FiO2 <200 nonostante somministrazione di ossigeno tramite Ventimask con FiO2 0.6, quadro radiologico di EPA. Tra i moltissimi criteri di esclusione ricordiamo: la diagnosi di STEMI, l’instabilità emodinamica, la necessità di un’immediata IOT (per arresto respiratorio o bradipnea), alterazioni del sensorio, BPCO riacutizzata. Così considerati sono stati esclusi 26 pazienti (106 pazienti all’inizio dell’arruolamento).

Gli 80 rimanenti sono stati quindi arbitrariamente suddivisi in due gruppi: coloro che sarebbero stati sottoposti a CPAP o a PSV. La necessità di IOT veniva considerata se solo uno di questi criteri si fosse verificato: PaO2/FiO2 <100 entro 60 minuti dall’inizio della terapia, impossibilità a migliorare il distress respiratorio entro 60 minuti dall’inizio della terapia, comparsa di instabilità emodinamica o di aritmie ventricolari, impossibilità a trattare le secrezioni tracheo-bronchiali, intolleranza alla maschera. 

Risultati

Nei due gruppi non ci sono documentate diversità statisticamente significative per quanto riguarda il primo target di valutazione, la necessità di praticare una IOT (p = 0.241), né per quanto riguarda il secondo, la mortalità (p = 0.154). L’impiego della CPAP e della NSV in pazienti con edema polmonare cardiogeno è stato associato comunque ad una diminuzione significativa della necessità di intubazione endotracheale e di ventilazione meccanica invasiva rispetto a pazienti trattati esclusivamente con TMS, come anche riportato da altri lavori (6, 7).

La mortalità era lievemente superiore nel gruppo trattata con PSV anche se non significativa e questo anche in accordo con un precedente studio (8).

Discussione

Studio interessante, anche in relazione ai risultati finora riportati in letteratura, anche se numericamente scarso e quindi con scarsa potenza statistica, per cui anche gli autori stessi non sono in grado di  trarre conclusioni certe a riguardo dei risultati pubblicati. Chiaro è il dato che in questo come in altri studi, non vi sia al momento documentazione del vantaggio clinico della ventilazione a doppio livello (PSV) rispetto alla CPAP.