
DIPARTIMENTO D’EMERGENZA E TERAPIA INTENSIVA I LUOGHI ESCLUSIVI DELLA VENTILAZIONE NON INVASIVA? Rodolfo Ferrari, MD – Scientific Board MedEmIt – PS di Bologna
Negli ultimi anni abbiamo assistito, nel mondo della Medicina d’Urgenza, all’espansione dell’utilizzo della ventilazione meccanica non invasiva (NIV), trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta in urgenza nei soggetti che non rispondano all’ossigenoterapia convenzionale e non presentino indicazione all’intubazione tracheale (TI).
In determinate condizioni cliniche, quali edema polmonare acuto cardiogeno, bronco-pneumopatia cronica riacutizzata, pazienti affetti da immunodepressione, la NIV ha ampiamente dimostrato efficacia nel ridurre il tasso di mortalità e di TI.
Alla base del successo della tecnica sta, in particolare, il processo di formazione dedicato (differente rispetto a quello necessario per la ventilazione meccanica invasiva - IMV) che ha coinvolto (ed in tante aree in Italia sta ancora coinvolgendo) il personale sia Medico che Infermieristico dell’Urgenza, l’esperienza e le motivazioni acquisite sul campo nel tempo, un intervento precoce, la capacità di selezionare adeguatamente i pazienti, la disponibilità di appropriata strumentazione per NIV (sistemi per CPAP, ventilatori, interfacce), le possibilità di monitoraggio a diversi livelli in ambienti di ricovero a differente intensità di cura, la garanzia di una continuità assistenziale attraverso percorsi condivisi che coinvolgano le diverse competenze specialistiche sin dall’Emergenza Territoriale, fino al (ed attraverso il) Dipartimento di Emergenza / Urgenza (ED), alle Unità di Terapia Intensiva (ICU), ma anche ai reparti di degenza convenzionale (in particolare di Pneumologia, Cardiologia, Medicina Interna, Geriatria).
Uno dei risultati, tutt’altro che non secondario, è anche la possibilità di “risparmiare” sull’utilizzo di posti letto in ICU nei casi nei quali il trattamento intensivo non risulti indicato né utile. Anche in letteratura si stanno moltiplicando gli studi sulla NIV compiuti al di fuori del ED e delle ICU.
Questo studio retrospettivo osservazionale, svolto in Australia, riguarda la fattibilità del trattamento con NIV al di fuori delle ICU: come misura precoce ma temporanea in vista del trasferimento del Paziente in un altro ambiente a maggiore intensità di cura, oppure come intervento di supporto mentre se ne potenzia il trattamento di base, o ancora come azione palliativa per migliorare il comfort del Paziente.
Il lavoro riguarda l’avere creato, nell’ambito dei Team di Emergenza Medica intraospedaliera (MET), costituiti da personale medico ed infermieristico di estrazione intensivistico-rianimatoria, e destinati ad intervenire precocemente nei reparti di degenza convenzionale sui casi in rapido deterioramento clinico, un gruppo con formazione ed esperienza specifica sull’utilizzo della NIV nell’insufficienza respiratoria. A questo scopo, al MET sono stati messi a disposizione, dalla ICU, un ventilatore ed un monitor, entrambi portatili.
I dati di 483 interventi del MET-NIV nell’arco di circa 5 anni, per lo più in casi di edema polmonare acuto e polmonite, sono stati confrontati con quelli di un gruppo di controllo comparabile (su cui il MET sia stato attivato ma non sia poi stata applicata la NIV).
Dalla fotografia dello studio emergono alcuni risultati degni di nota.
- La diagnosi di polmonite rappresenta fattore predittivo positivo di trasferimento ad ambiente a più alta intensità di cura, mentre l’esistenza di limiti posti al trattamento (LOMT; con obiettivo di palliazione e conforto, date le condizioni anamnestico – prognostiche compromesse) ne rappresentano un predittore negativo.
- Nel gruppo NIV circa 1/5 è stato sottoposto ad intubazione e IMV; anche a questo riguardo la polmonite ne risulta essere fattore predittivo positivo, ed il LOMT negativo.
- La mortalità intraospedaliera è risultata di circa 1/3 nel gruppo NIV; il LOMT è indice predittivo di mortalità, mentre ne risultano predittori negativi il ricovero in reparto chirurgico (e quindi, verosimilmente, l’insufficienza respiratoria da atelettasia post-operatoria) e la diagnosi di riacutizzazione di BPCO.
- Rispetto ai controlli, nel gruppo NIV si è registrata una maggiore quota di Pazienti trasferiti, e con un minore punteggio di score fisiologico (APACHE III) all’ingresso in ICU, pur presentando poi simile tasso di intubazione e mortalità.
Se il confronto tra i due gruppi (NIV e non-NIV), a mio parere, non fornisce informazioni o risultati particolarmente interessanti da cui prendere spunti per la propria quotidiana attività clinica nel mondo reale della Medicina d’Urgenza, di certo di maggiore interesse è l’idea e lo sviluppo della creazione di un gruppo ospedaliero trasversale specificamente formato sulla NIV, con la possibilità di collaborare attivamente con il personale dei reparti di degenza convenzionale per garantire, anche per la NIV, una sempre adeguata gestione ed una sempre appropriata continuità delle cure.
Altri aspetti di certo interesse sono le necessità di definire indicatori di eventuale ritardo di trattamento (non-invasivo e/o invasivo) ed ammissione in ICU, e di stabilire di protocolli chiari per la definizione dei LOMT e delle strategie da intraprendere nei casi più fragili, nel bilanciare i rischi di trattamento sub-ottimale da una parte ed inappropriato dall’altra.
Rodolfo Ferrari. Scientific Board MedEmIt, Dirigente medico Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso. Policlinico Sant’Orsola – Malpighi. Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna. Antoine G. Schneider, et al The epidemiology and outcome of medical emergency team call patients treated with non-invasive ventilation. Resuscitation 2011;82:1218-23
(Dedicated to the Wise-Man R.SJV)
Bertolt Brecht
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