FATTORI ASSOCIATI CON LESIONE DEL RACHIDE CERVICALE NEL BAMBINO DOPO TRAUMA. Marta Carli, MD - PS Castelfranco Veneto

 

Sebbene le lesioni del rachide cervicale interessino meno dell’1% dei bambini che vengono valutati per un trauma, allo stato attuale dell’arte non esiste ancora una regola che  consenta ai medici che si trovano a gestire questi pazienti di discriminare a priori quali di essi debbano obbligatoriamente essere sottoposti a immobilizzazione ed esami radiologici per il rachide cervicale e quali no senza il rischio di misconoscere una significativa quota di lesioni.

 

E nemmeno si possono estendere al bambino i criteri già validati per l’adulto (criteri NEXUS e Canadian C – spine rule) a causa delle differenze età – dipendenti riguardanti l’anatomia del rachide cervicale, i tipi di lesione che esso subisce, i meccanismi di lesione che intervengono e la capacità di riferire i sintomi. Di questo problema si sono occupati gli Autori di un lavoro recentemente pubblicato sugli Ann. Emerg. Med. i quali, con uno studio multicentrico caso controllo, sono giunti a proporre un modello a 8 fattori di rischio che avrebbe predetto la presenza di una lesione del rachide cervicale in un campione di bambini traumatizzati di età inferiore a 16 anni con una sensibilità e una specificità del 98 e 26% rispettivamente.

 

 

Il campione dello studio è stato costituito da bambini valutati per un trauma chiuso in 17 centri medici facenti parte del PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Resarch Network) tra il 2000 e il 2004, di età inferiore a 16 anni, sottoposti a RX cervicale e risultati affetti (540 casi) o meno (2590 controlli) da lesione del rachide cervicale secondo la codifica ICD 9: lesione alle vertebre cervicali, ai legamenti, al midollo spinale e SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Association). I controlli sono stati a loro volta suddivisi in 3 gruppi: random controls, mechanism of injury controls (MOI controls, controlli matched per età e meccanismo di lesione), emergency medical service controls (EMS controls, controlli matched per età e per ricezione di cure preospedaliere da parte del sistema di emergenza medica).

 

L’analisi multivariata eseguita confrontando i casi con ciascun gruppo di controllo ha condotto in tutte e tre le situazioni all’identificazione di un modello a 8 variabili con:

 

 

1	Alterato stato mentale	GCS < 15, scala APVU <  A, evidenza di intossicazione, stato mentale giudicato dal consenso di un panel come rappresentativo di un alterato livello di coscienza.
2	Deficit neurologico focale	parestesie, perdita di sensibilità, debolezza, altri segni neurologici giudicati compatibili con lesione midollare dal consenso di un panel (es. priapismo)
3	Dolore al collo	indicazione nell’anamnesi che il bambino (se > di 2 anni di età) ha lamentato dolore al collo.
4	Torcicollo	torcicollo, limitata ampiezza di movimento, difficoltà a muovere il collo annotata nell’anamnesi o nell’esame obiettivo
5	Condizioni predisponenti	sindrome di Down, sindrome di Klippel – Feil, acondrodisplasia, mucopolisaccaridosi, sindrome di Ehlers – Danlos, sindrome di Marfan, osteogenesi imperfetta, sindrome di Larsen, artrite reumatoide giovanile, spondilite anchilosante giovanile, osteodistrofia renale, rachitismo, storia di lesione del rachide cervicale o di intervento chirurgico a carico del rachide cervicale
6	Sostanziale lesione al tronco	lesione al torace clavicole incluse, addome, fianchi, schiena colonna vertebrale inclusa, pelvi (es. fratture costali, lesioni a visceri o parenchimi solidi, fratture di bacino).
7	Collisione ad alto rischio con veicolo a motore	collisione frontale, cappottamento, eiezione dal veicolo, morto a bordo dello stesso veicolo, velocità > 102 km orari
8	Carico assiale a qualsiasi regione della testa	nell’anamnesi è stato annotato che l’impatto è avvenuto inizialmente con la testa
9	Paziente non deambulante	bambino > 2 anni di età descritto come incapace di camminare dopo la lesione

 

Il modello a 8 variabili risultato dalle analisi statistiche eseguite sul gruppo casi / random controls (alterato stato mentale, deficit neurologico focale, lamento di dolore al collo, torcicollo, condizioni predisponenti, sostanziale lesione al tronco, collisione ad alto rischio con veicolo a motore, tuffo) è stato capace di identificare una lesione del rachide cervicale, intendendo tale capacità come la presenza di almeno un fattore di rischio, con una sensibilità e una specificità del 98 e 26% rispettivamente.

 

Va inoltre sottolineato che non esistevano consistenti patterns di lesione nel gruppo dei “falsi negativi” (ossia bambini con lesione del rachide cervicale ma senza alcuno degli 8 fattori di rischio) il cui esito neurologico alla dimissione era, peraltro, normale in tutti i casi. In particolare la sensibilità, definita dalla presenza di almeno un fattore di rischio, nell’identificazione di una lesione del rachide cervicale necessitante di stabilizzazione neurochirurgica (184 casi) è stata del 98%. 

 

 

Questo lavoro, seppure con i limiti intrinseci agli studi caso controllo, propone un modello a 8 fattori che potrebbero essere predittivi di lesione del rachide cervicale nei bambini vittime di trauma chiuso: presenza di alterato stato mentale, presenza di deficit neurologico focale, lamento di dolore al collo, presenza di torcicollo, presenza di sostanziale lesione al tronco, presenza di condizioni predisponenti, collisione ad alto rischio con veicolo a motore, tuffo. 

 

Nel modello sono stati importati 3 dei criteri NEXUS ossia la presenza di alterato stato mentale, di intossicazione (in questo studio inclusa nell’alterato stato mentale) e di deficit neurologico focale. Un alterato stato mentale è, infatti, frequentemente presente nei traumi cranici a cui le lesioni del rachide cervicale sono spesso associate essendo determinate dalla stessa forza biomeccanica ossia il carico assiale. A supportare ulteriormente la presenza dell’alterato stato mentale tra i fattori di rischio predittivi di lesione del rachide cervicale è anche il meccanismo fisiopatologico per il quale i danni a carico del tratto superiore del midollo cervicale possono comportare compromissione respiratoria con conseguenti lesione cerebrale ipossica e alterazione dello stato mentale. I deficit neurologici focali, sebbene non comuni, pongono di per sé il sospetto di lesione del midollo spinale.

 

La dolorabilità sulla linea mediana posteriore del rachide cervicale, presente nei criteri NEXUS, è assente in questo modello che comprende, invece, il dolore al collo lamentato dal paziente e il torcicollo e che ha, per così dire, “sostituito” la presenza di lesioni dolorose distraenti dei criteri NEXUS con quella di sostanziali lesioni al tronco. Inoltre, a differenza dei criteri NEXUS che si riferiscono esclusivamente a variabili cliniche, nel modello proposto dagli Autori di questo studio compaiono anche due meccanismi di lesione: la collisione ad alto rischio con veicoli a motore e il tuffo. 

 

Confrontando, invece, il modello con la Canadian c – Spine rule emerge che 7 degli 8 fattori elencati nel modello compaiono anche nella regola canadese la quale non comprende il concetto di lesione associata (sostanziale lesione al tronco in questo studio). Tra le condizioni predisponenti, che introducono il concetto di soggetto “a rischio” a fianco a quello di dinamica “a rischio” e che sono presenti anche nella Canadian c – Spine rule, ricordiamo in particolare la sindrome di Down nel bambino e la spondilite anchilosante nell’adulto. La Canadian c – Spine rule annovera altri meccanismi di lesione non compresi nel modello tra cui l’incapacità di camminare dopo la lesione, variabile però inclusa nel modello generato utilizzando gli EMS controls. 

 

A proposito delle differenze emerse all’interno dello studio con l’utilizzo dei diversi gruppi di controllo, il fatto che il torcicollo non fosse presente nel modello derivato dal gruppo casi / MOI controls suggerisce che questo fattore di rischio possa essere legato a particolari meccanismi di lesione mentre l’inclusione dell’incapacità a deambulare nel modello derivato dal gruppo casi / EMS controls sembrerebbe attribuire a questo fattore un ruolo nel predire la presenza di lesioni al rachide cervicale nel bambino che riceva cure preospedaliere. Fatte salve queste differenze appena ricordate, la complessiva coerenza tra i modelli ricavati dai 3 gruppi caso controllo e la validazione delle analisi con la moderna tecnica statistica di ricampionamento bootstrap supporta la validità del modello ottenuto dal gruppo casi / random controls.

 

In conclusione è possibile affermare che, sebbene il modello a 8 fattori di rischio proposto da questi Autori necessiti di ulteriori conferme per poter essere applicato routinariamente nella pratica clinica, esso può tuttavia rappresentare un buon  punto di partenza. Quello di arrivo sarebbe la creazione di uno strumento che permetta di individuare, tra i bambini vittime di trauma chiuso, quelli a rischio trascurabile di lesione al rachide cervicale per i quali immobilizzazione ed esami radiologici potrebbero essere quanto meno non mandatori.

 

Marta Carli, Dirigente medico del Pronto soccorso di Castelfranco Veneto. Leonard JC et al. Factors Associated With Cervical Spine Injury in Children After Blunt Trauma. Annals of Emergency Medicine 2011; 58: 145 – 155.