D-DIMERO E DISSEZIONE AORTICA ACUTA: LA RICERCA CONTINUA. Claudia Morselli, MD - PS di Imola

 La Dissecazione aortica è ancora oggi temuta. I potenziali esiti sono catastrofici. È una di quelle diagnosi che più temiamo nella nostra pratica clinica in Pronto Soccorso. La nostra capacità di identificarla è molto migliorata con lo sviluppo delle nuove modalità diagnostiche e lo sviluppo di nuovi metodi diagnostici biochimici (es. smooth muscle myosin heavy chain), ma nonostante ciò spesso non la si riconosce o la si scambia per qualche altra patologia. D’altro canto è ovvio che non possiamo fare una TC a tutti i pazienti che incontriamo. E allora? 

La soluzione potrebbe arrivare dalla biochimica. Pensate che bello poter disporre di un markers per la dissecazione aortica acuta (DAA). Un test diagnostico che possa identificare con accuratezza o escludere la DAA dovrebbe avere dei rapporti costo/efficacia e risorsa/efficienza pari a quelli di un test ematico. 

Tempo si discuteva del possibile impiego del D-Dimero con questi fini. Il punto di riferimento era un articolo comparso qualche anno fa sulla rivista Circulation. I lavori fino ad allora disponibili non avevano avvalorato l’ipotesi iniziale, cioè che il test fosse utile nell’escludere la diagnosi, ma erano gravati da alcuni limiti metodologici (dimensione del campione e selezione dei pazienti). Il DDimero, è un frammento di fibrina che si osserva nei disordini della coagulazione e comunemente usato per la diagnosi di embolia polmonare. Sono tanti gli studi che cercano di dimostrarne un possibile uso come strumento diagnostico in diverse patologie, soprattutto di rule-out (ovvero per escludere la diagnosi).

Uno studio prospettico, comparso nel 2009, ha ripreso in considerazione il ruolo del D-Dimero nella diagnosi precoce della DAA. Quattordici centri europei, asiatici e statunitensi, hanno reclutato 220 pazienti  con sospetto clinico di DAA (sintomi entro le 24 ore) e indicazione ad eseguire test diagnostico strumentale. Il D-Dimero veniva dosato in tutti all’ingresso in PS, dimostrando che nei pazienti con DAA accertata il valore era più elevato rispetto a soggetti con IMA (5 volte), angina (10 volte), e dolore toracico aspecifico (5 volte). La differenza, invece, non era significativa in confronto ai casi di trombo embolia polmonare. 

L’analisi dei dati dimostrava che un cutoff di 500 ng/ml (diffusamente usato per escludere l’embolia polmonare) poteva essere affidabile per rule-out la DAA. La specificità e sensibilità del test erano, rispettivamente, di 46.6 e 96.6% per i pazienti con DAA accertata, con un Likehood ratio negativo di 0.07 nell’arco delle prime 24 ore (valore predittivo negativo del 95%). Se l’LR (-) ha un valore clinico per l’esclusione della diagnosi di DAA, l’LR (+) era inferiore a 3 e, quindi, di scarsa utilità clinica come ci si aspettava. 

Un’analisi dei dati condotta per sottogruppi ha evidenziato, però, un elevato valore predittivo positivo per DAA nel caso di D- Dimero > 1600 ng/ml. Negativo il risultato del tentativo di trovare un’eventuale correlazione con il tipo di dissezione ( A o B) dato il piccolo numero di pazienti. Lo studio in esame si differenzia rispetto ai precedenti per i criteri e le modalità del reclutamento (studio prospettico con arruolamento parallelo di casi e controlli). Il suo maggior limite è la dimensione ridotta del campione e la mancanza di chiari ed oggettivi criteri di inclusione (si parla genericamente di sospetto clinico, non di dolore toracico). Tuttavia i risultati ottenuti sono incoraggianti ed anche se sarà necessario verificarli con ulteriori studi  depongono a favore di un possibile ruolo del D-Dimero nella stratificazione dei pazienti con dolore toracico. 

L’interesse è assai vivo. Una metanalisi del febbraio 2011 pubblicata sull’American journal of Cardiology ci invita a valutare criticamente i risultati, ma conferma il dato promettente. Tutti gli studi, dicono, sono inconclusivi per il basso numero di pazienti studiati e i differenti cut-off utilizzati. Avendo come riferimento il valore di 500 ng/mg, la loro metanalisi e review sistematica conferma, però, un eccellente capacità discriminatoria dell’LR negativo (0.06, 95% CI 0.03 to 0.98). E gli autori concludono affermando: La nostra metanalisi suggerisce che un DDimero plasmatico inferiore a 500 ng/ml è un test di screening utile per identificare i pazienti che non hanno una dissecazione aortica acuta. Il dosaggio del DDimero, aggiungono, potrebbe essere usato per identificare i soggetti che verosimilmente non beneficeranno di ulteriori test di imaging dell’aorta. 

Claudia Morselli , Drigente medico Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Ospedale S. Maria delle Scalette di Imola (BO). REFERENCES: 1) Suzuki T et al. Diagnosis of Acute Aortic Dissection by D-Dimer. The International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers (IRAD-Bio) Experience. Circulation. 2009;119:2702-2707; 2) Shimony A et al. Meta-Analysis of Usefulness of D-Dimer to Diagnose Acute Aortic Dissection. Am J Cardiol. 2011 Feb 4. [Epub ahead of print]