CODICE ROSSO in un paziente in terapia con ANTABUSE, di Santi Lauria, medico DEA Ospedale Civico di Palermo

Il 118 pre-allerta il nostro Pronto Soccorso per l’arrivo di un paziente instabile. L’ambulanza arriva  alle 13.29 con soggetto di 38 anni con severa ipotensione arteriosa e notevole agitazione psicomotoria. L’infermiere di Triage assegna un codice rosso e riporta una breve anamnesi: “Riferita assunzione di farmaci e ipotensione marcata”.

Il paziente entra in sala rossa alle 13.30. Nega assunzione di sostanze psicotrope e familiarità per malattie cardiovascolari. Non ha dolore toracico né addominale.  Si apprende in una breve anamnesi che ha una pregressa storia di dipendenza alcolica e che da sei mesi è in trattamento con Antabuse®. Quella mattina, ci dice, ha però assunto dell’alcool e poco dopo ha iniziato a sentirsi male (il periodo di latenza era di circa 30 – 40 minuti).

Alla visita: PA: 100/55. FR: 25 a/m. FC: 88 b/m. Sat. O2: 94 in aria ambiente. Il paziente si presenta modicamente dispnoico e agitato. Cute calda e arrossata. Attività cardiaca ritmica con assenza di soffi e sfregamenti pericardici. Addome trattabile e non dolente. Torace ben espansibile con MV fisiologico. L’elettrocardiogramma è nella norma. Si posiziona un accesso venoso e si esegue un prelievo ematico. Il paziente viene monitorizzato. L’ EGA mostra i seguenti valori: pH 7,55, PaCO2 24 mmHg., PaO2 100 mmHg., HCO3 - 21., k. 3,2mEq/L., Na 139 mEq/L., Cl 98 mEq/L.

Decidiamo di contattare il centro antiveleni di Milano. Il collega consiglia monitoraggio pressorio e somministrazione di Solu–Medrol 2 grammi e  idratazione con sol. glucosata al 5%. Osservazione clinica per 24 ore.

Alle 14.13 il quadro clinico cambia improvvisamente. Il paziente si presenta più agitato e sofferente, e lamenta ora una precordialgia irradiata al  dorso. Il monitor segnala un drastico calo pressorio (PA 65/40 mmHg) e sembra mostrare un sopraslivellamento e slargamento dell’ST. Si esegue un ECG di controllo che mostra sovraslivellamento dell’ST su tutte le precordiali (vedi ECG 1).

Alle 14.13 il quadro clinico cambia improvvisamente. Il paziente si presenta più agitato e sofferente, e lamenta ora una precordialgia irradiata al  dorso. Il monitor segnala un drastico calo pressorio (PA 65/40 mmHg) e sembra mostrare un sopraslivellamento e slargamento dell’ST. Si esegue un ECG di controllo che mostra sovraslivellamento dell’ST su tutte le precordiali.PA 50/20. Si avvia infusione di dopamina e si somministra ac. Acetilsalicilico. Pochi istanti e alle 14.15 il paziente va in fibrillazione ventricolare (ECG 2).

Viene defibrillato (360 Joules) con ripristino del ritmo sinusale. Viene intubato. Le manovre rianimatorie sembrano stabilizzare i parametri e nel frattempo si allerta la squadra di emodinamisti per una angioplastica primaria. Alle 14.17 altri episodi di FV (quattro) responsivi alla terapia elettrica. Il paziente alle 14.50 è trasferito in Emodinamica dove viene praticata coronarografia e successiva rivascolarizzazione mediante angioplastica primaria con posizionamento di stent su IVA. In rianimazione avrà necessità, per l’instabilità emodinamica, di contro pulsatore aortico che verrà rimosso in terza giornata. Il 5° giorno è estubato e in 8° giornata viene trasferito in UTIC per essere dimesso in buona salute 16 giorni dopo l’arrivo in Pronto Soccorso.

DISCUSSIONE

Il disulfiram (Antabuse) viene sintetizzato nel ’37 come antielmintico. Dal ’47 viene utilizzato come deterrente per l’abuso alcolico. È assunto oggi da  almeno 200.000 alcolisti in USA. La reazione disulfiram – etanolo  determina a livello epatico un aumento dei livelli di acetaldeide a  causa del metabolismo dell’etanolo da parte dell’alcool deidrogenasi.

L’acetaldeide normalmente viene metabolizzata dall’aldeide deidrogenasi e non si accumula. Il disulfiram blocca questo enzima irreversibilmente, inibendone l’ossidazione. Inibisce alcuni enzimi microsomiali epatici (citocromo P450) e interferisce con il metabolismo di warfarin,  teofillina, benzodiazepine, fenitoina e antidepressivi triciclici. Il disulfiram è altamente liposolubile e si accumula nel tessuto adiposo.

Il 5 – 20% non è metabolizzato ed escreto con le feci. Il processo di  metabolizzazione è molto lungo (il 20% di farmaco è presente in corpo 1  – 2 settimane dopo all’assunzione).

Nel ’51 la FDA approva l’uso nel trattamento dell’alcolismo cronico. È prescritto con dose iniziale di 500 ml/die per 1 – 2 settimane con dose di mantenimento di 125 – 250 ml/dl. 10 – 30 g possono risultare letali nell’adulto, mentre la dose pediatrica letale è 2,5 g. 

Eventi Avversi

Neurologici: catatonia,  parkinsonismi, psicosi, agitazione psico motoria.

Dermatologici: rush cutanei, dermatite esfoliativa e allergica

Gastrointestinali: epatite fulminante (1/25,000 casi), algia addominale, colestasi

Oftalmici: neurite ottica

Ematologici: agranulocitosi, eosinofilia, trombocitopenia

Cardiologici e respiratori: palpitazioni, tachicardia e dispnea

Raramente sono riportati in letteratura anche: IMA, shock, aritmie maggiori, insufficienza respiratoria, morte improvvisa.

Si possono evidenziare alcuni epifenomeni determinanti l’IMA:

1)      l’acetaldeide stimola il rilascio di catecolamine dalle terminazioni nervose cardiache con effetti inotropo e cronotropo positivi

2)      l’intossicazione alcolica determina vasospamo coronarico che può  danneggiare l’endotelio favorendo l’aggregazione piastrinica

3)      l’intossicazione alcolica aumenta l’attivazione e l’aggregazione piastrinica, innescando l’attivazione della via estrinseca della cascata coagulativa e inibendo la fibrinolisi

Nel caso clinico discusso,  anche se una sicura correlazione causa–effetto non è identificabile, la isfunzione endoteliare e l’aterosclerosi secondarie all’etilismo cronico, sembrano essere il substrato sul quale hanno trovato terreno fertile gli eventi etiopatogenetici descritti (vasospamo coronarico, aumento dell’inotropismo e cromotropismo, stato protrombotico).

In una ricerca su Medline ho trovato solo altri 4 casi pubblicati.

1. Altun A et al.  Acute myocardial infarction due to disulfiram – alcohol interaction. Cardiovasc Drugs Ther. 2006 Oct;   20 (5): 391-2
2. Rimailho A et al. Myocardial infarction after voluntary poisoning with disulfiram and alcohol. Presse Med 1984; 13: 2266
3. Becker J et al. Ethanol ingestion following Antabus overdose: acetaldehyde induced  cardiological emergency. Ther Umsch 1995; 52: 183-7
4. Nucifora G et al. Anterior myocardial infarction in a chronic alcoholic man on   disulfiram    therapy: a case report. Ital Heart J. Suppl, 2004 Dec; 5(12): 900-4