ACIDOSI LATTICA: PENSA ALL’INTOSSICAZIONE da METFORMINA. Sossio Serra, MD – PS di Cesena

 L’acidosi metabolica lattica è uno degli effetti più temibili della metformina e, più in generale, delle biguanidi. Questa condizione, potenzialmente fatale, può verificarsi  con assunzione di dosi terapeutiche o per overdose. La metformina è una biguanide prescritta per il diabete mellito e la sindrome da ovaio policistico.

L’acidosi severa altera il legame delle catecolamine con i propri recettori provocando perdita del tono vascolare, ipotensione, ipoperfusione d’organo e shock, spesso irreversibile. 

Esistono due tipi di acidosi lattica.

Il tipo A (o acidosi anaerobica), provocata dall’ipossia con conversione alla respirazione anaerobica (es. edema polmonare,  shock cariogeno).

Il tipo B (o acidosi aerobica), causata da disordini metabolici ed intossicazioni che  alterano la clearance dei lattati.

Anche se molto del meccanismo rimane non chiaro, l’intossicazione da metformina causa acidosi lattica tipo B mediante blocco della gluconeogenesi epatica e accumulo di substrati, come alanina e piruvato, che vengono convertiti in lattati.

Malgrado l’utilizzo frequente della metformina, gli effetti collaterali severi sono rari. Negli USA si registrano meno di 3 casi/anno ogni 100.000 pazienti in terapia con metformina, e  nel 2006  ilNational Poison Data System ha registrato circa 300 intossicazioni volontarie con 9 decessi.

Nonostante la rarità, conoscere e riconoscere la patologia è importante e per questo abbiamo deciso di parlarne.

Abbiamo preso spunto da una review sistematica pubblicata sugli Annals of Emergency Medicine nel 2009. Gli autori, in particolare, in questa revisione della letteratura sulle intossicazioni da metformina hanno ricercato un’associazione tra mortalità e pH sierico, livelli dei lattati e concentrazione di metformina nelle overdose acute (associazioni intuitive, eppure mai studiate prima).

Sono stati presi in considerazione 22 casi di intossicazione acuta da metformina, 5 dei quali mortali. Il tasso di mortalità è stato del 83% nei pazienti con un nadir del pH inferiore a 6,9 e concentrazione di lattati maggiore di 25mmol/L, e del 38% per concentrazioni di metformina superiore a 50µg/mL.

Per la limitata casistica l’articolo non trae conclusioni in merito agli effetti delle terapia con bicarbonato e dialisi, ma è stata riscontrata un’associazione significativa tra mortalità, livelli di pH inferiori a 6,9, concentrazione di lattati superiori a 25 mmol/L e  metformina superiore a 50µg/mL.

Su cosa ci fa riflettere questo articolo?

L’intossicazione da accumulo di metformina è una complicanza grave e potenzialmente letale che deve essere sospettata nei pazienti diabetici che si presentano con acidosi lattica, insufficienza renale, sintomi gastroenterici, ipotensione e/o sopore.

Il rischio è particolarmente elevato in presenza di comorbilità e condizioni in grado di causare esse stesse acidosi e/o accumulo di metformina: fra queste l’insufficienza renale, la disidratazione, lo scompenso cardiaco, le epatopatie, le sepsi, l’uso di mezzo di contrasto, che rappresentano da sè controindicazioni alla somministrazione del farmaco.

Nella scelta se avviare la depurazione extracorporea (dialisi o emofiltrazione continua)  deve guidarci il sospetto clinico visto che il dosaggio della metformina raramente è disponibile in acuto nei dipartimenti di emergenza. 

Sossio Serra, Dirigente medico, DEA Ospedale Bufalini di Cesena.  Dell’Aglio D. et al. Acute Metformin Overdose: Examining Serum pH, Lactate Level, and Metformin Concentrations in Survivors Versus Nonsurvivors: A Systematic Review of the Literature. Ann Em Med 2009; 54 (6): 818-823