2011 - TRAUMA ADDOMINALE CHIUSO: UN PROBLEMA APERTO. Gianfrancesco Alberto, MD - Associate Editor MedEmIt - Responsabile PS di Borgosesia

Ogni giorno ci troviamo a confrontarci con pazienti che si presentano alla nostra osservazione per aver riportato un trauma. La sfida è riconoscere rapidamente le lesioni rapidamente evolutive e tra queste una tra le più insidiose è il trauma addominale chiuso che costituisce circa il 13% di tutti i traumi ed è responsabile dell'8% dei morti. Di recente l'ACEP ha pubblicato un aggiornamento della clinical policy sul tema pubblicata nel 2004 e già commentata sul nostro sito. L'ACEP ha compilato l'aggiornamento della policy cercando di rispondere ad alcuni dei punti più controversi nella gestione di questa situazione clinica. Le raccomandazioni vanno dal livello A (il più forte) a C.

Quindi...cosa c'è di nuovo?

In un paziente emodinamicamente instabile l'ecografia al letto del malato è la metodica di imaging di prima scelta?

Si (livello B). L'ecografia FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) è una modalità diagnostica affidabile e accurata per valutare la presenza di liquido lbero in addome con un LR sia positivo (15,8) che negativo (0,22) significativo. Attenzione: come ogni metodica ha i suoi limiti. Non è in grado di determinare con sufficiente accuratezza la causa del liquido libero e quali e quanti organi sono coinvolti. Perciò, nonostante alcune linee guida suggeriscano di procedere all'intervento chirurgico a fronte di una ecografia FAST positiva per fluido in addome, l'ACEP suggerisce maggiore cautela. Il giudizio clinico, le risorse a disposizione nel nostro ospedale, le condizioni del paziente e la valutazione congiunta con il collega chirurgo sono gli elementi che determineranno come procedere. La gestione del trauma è multidisciplinare, non scordiamolo.

L'esecuzione di una TC con mezzo di contrasto per via orale migliora l'accuratezza diagnostica della metodica?

No (livello B). In alcuni centri USA l'uso della TC con mdc per via orale è metodica di routine nel trauma addominale poiché ritenuta più accurata nella diagnostica delle lesioni intestinali. Nessuno studio finora pubblicato è stato però in grado di dimostrare la TC con mdc per os più utile di quella con mdc per via endovenosa nel trauma chiuso. Da qui la raccomandazione. Tuttavia se il sospetto di lesioni intestinali è alto sono necessari controlli clinici serati e se necessario anche di imaging (livello C).

Un paziente emodinamicamente stabile con trauma addominale chiuso isolato e TC con mdc ev negativa, si può dimettere?

Si (livello di raccomandazione B). Ricordiamoci però, lo ribadisce anche l'ACEP, di continuare a monitorare quei pazienti che secondo il nostro giudizio clinico, lo necessitano (livello C)

In un paziente emodinamicamente stabile con trauma addominale chiuso isolato, esistono parametri clinici che permettano di definire il paziente a basso rischio ed evitare perciò l'esecuzione della TC?

Si (livello C) se non c'è dolore addominale, ipotensione, GCS<14, dolore al margine costale, Rx torace con PNX o fratture costali, ematocrito <30%, ematuria. Commento personale: non dimentichiamo che anche in questa situazione abbiamo a disposizione l'ecografia, e soprattutto il nostro cervello!

In sintesi

Non ci sono sostanziali novità rispetto al passato e a quanto normalmente viene fatto nelle nostre realtà. Le evidenze a supporto delle raccomandazioni sono tali da lasciare il vecchio e caro giudizio clinico protagonista della nostre decisioni. Ulteriori studi sono assolutamente necessari per fondare meglio le raccomandazioni su questo argomento così delicato.

Gianfrancesco Alberto, MD, Scientific Board MedEmIt, Responsabile S.S. Pronto Soccorso Ospedale di Borgosesia (VC). Critical Issues in the Evaluation of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Blunt Abdominal Trauma. Ann Emerg Med. 2011;57:387-404.