Si può parlare di virtù del medico d'urgenza? di Fabio De Iaco, Responsabile PS Imperia

Non capita spesso che un periodico scientifico ripubblichi un articolo di dodici anni prima, ritenendolo più che mai attuale e degno di riflessione. Eppure questo accade nel numero di gennaio di Academic Emergency Medicine, organo ufficiale della SAEM (Society for Academic Emergency Medicine), alter ego universitario dell’ ACEP. L’ articolo in questione ha un titolo che, quanto meno, incuriosisce: “La virtù in Medicina d’ Urgenza” non può non stimolarci alla lettura, anche solo per staccarci per un momento da studi clinici randomizzati e metaanalisi.

L’ articolo è il prodotto del lavoro della Commissione Etica della SAEM, ed è stato pubblicato nel 1996: oggi ci viene riproposto esattamente come allora, senza aggiornamenti o commenti. Solo più avanti nella lettura del periodico scopriamo un editoriale, dal titolo “Ritorno alla virtù”, che spiega come il lavoro sia stato ripubblicato perché, pur esprimendo principi universali e “senza tempo”, si ritiene necessario riproporlo anche alla luce delle nuove sfide che nell’ ultimo decennio la Medicina d’ Urgenza deve affrontare.

Andiamo con ordine: perché parlare di “virtù” in Medicina d’ Urgenza? Gli Autori lo affermano nell’ introduzione: “Sebbene applicare regole ed ottimizzare gli outcomes tecnici costituiscano punti importanti, essi dicono ben poco a proposito delle “qualità” di un medico. Noi affermiamo che la virtù è centrale nella pratica della Medicina d’ Urgenza, ed affermiamo che esistono delle virtù, specifiche ed identificabili, che il medico dovrebbe possedere.” Sviluppando meglio il concetto, gli Autori ricordano come la Medicina d’ Urgenza venga valutata soprattutto nella sua capacità di applicare nel quotidiano standards clinici elevati (protocolli, linee guida, prodotti della EBM) e di minimizzare il contenzioso legale: aspetti certamente fondamentali, ma che costituiscono solo “la lettera della legge” a cui tutti dobbiamo sottostare. “Lo spirito della nostra legge” è invece la virtù e su di essa si fonda la scelta e l’ applicazione delle regole: “Principi, leggi, norme e linee guida possono cambiare nel tempo. Le virtù no”. Il richiamo ad una peculiare coscienza etica del Medico dell’ Urgenza è molto forte: “nella nostra pratica guardiamo spesso a fonti esterne per misurare l’ aderenza del nostro operato a “ciò che è giusto e ciò che è buono”, ma in definitiva dobbiamo agire secondo un credo personale, guidato da una nostra intima convinzione. Dobbiamo stabilire standards personali rispetto ai quali vivere, lavorare, e farci garanti”.

Dunque, quali virtù dovremmo possedere e coltivare? Di seguito provo a riassumerle rapidamente:

1) Prudenza: potrebbe anche essere definita “saggezza pratica”, e sta nella capacità, che si sviluppa con la pratica e l’ esperienza, di decidere quali elementi sono realmente importanti, di attribuire il giusto peso alle informazioni che abbiamo a disposizione, di riconoscere la possibile indisponibilità di elementi decisionali importanti, di giungere ad una decisione valida e ragionata.

2) Coraggio: la fermezza necessaria a compiere ciò che è necessario, ciò che è giusto, anche in presenza di condizioni avverse o spiacevoli. E’ la virtù secondo la quale il medico non deve evitare situazioni sgradevoli, sfuggire alle difficoltà, evitare di fare ciò che è necessario, ricercando viceversa la soluzione più facile. Può richiedere anche la capacità di confrontarsi con coloro i quali interferiscono con cure importanti o mettono in pericolo il paziente per incompetenza.

3) Temperanza: significa imperturbabilità, equilibrio, compostezza, autocontrollo. E’ la capacità di agire con coscienza e ponderazione, piuttosto che reagire impulsivamente, l’obiettività ed il ragionamento nel momento di prendere decisioni critiche, ciò che ispira la fiducia altrui. Una virtù, dunque, che deve ispirare non solo il nostro comportamento, ma anche il nostro processo decisionale, associata a quell’ umiltà che è sempre necessaria di fronte all’ incertezza che costantemente pervade la nostra attività.

4) Giustizia: intesa come equità, lealtà, è necessaria per assicurare che le nostre decisioni

vengano prese con coscienza ed onestà intellettuale, anche di fronte ad influenze esterne e 14 condizionamenti (per esempio economici): dobbiamo garantire che elevati standards di cura vengano assicurati a tutti i pazienti.

5) Rispetto: strettamente connessa alla giustizia, è la qualità che ci permette di guardare ad ogni paziente con un atteggiamento positivo, assolutamente non condizionato da qualunque altra considerazione. Il nostro paziente può essere di bassa estrazione sociale, avere un carattere impossibile, essere alterato da abuso di sostanze tossiche, aver commesso reati, presentare altre caratteristiche che ci sono sgradite: ogni giudizio di merito va evitato, in quanto interferirebbe con la relazione con il paziente, comprometterebbe l’ efficacia del nostro intervento, indurrebbe al fallimento nel perseguimento di fini virtuosi.

6) Carità: l’ altruismo costituisce probabilmente il più alto livello di virtù. “In un’ epoca in cui i medici si sentono minacciati nella loro autonomia e nella loro condizione economica, la carità resta la vetta della virtù, poiché è fondata su un atteggiamento di sincera e disinteressata volontà di curare”.

7) Compassione: racchiude in sé la comprensione, l’ umiltà, l’ empatia, la simpatia, la sensibilità, il tatto, la gentilezza. E’ il giusto mezzo tra l’ indifferenza e l’eccessivo coinvolgimento, che inevitabilmente conduce all’ inefficacia. I pazienti hanno necessità di sentire che qualcuno li cura ed al contempo si preoccupa per loro: probabilmente la loro soddisfazione dipende più da questo che dalle abilità tecniche del medico che li ha in carico.

8) Credibilità: insieme all’ integrità è un prerequisito fondamentale per la pratica della Medicina. E’ sulla credibilità che si fonda il rapporto con il paziente: l’ esempio è quello del consenso informato, in cui il medico decide quali e quante informazioni fornire al paziente, ed il paziente decide considerando sia le informazioni ricevute sia la loro fonte. E’ la capacità di indurre fiducia nell’ altro, e la cura della salute è un’ attività intensamente interpersonale, che richiede fiducia. Il concetto di credibilità ed integrità racchiude anche la coscienza dei propri limiti, e l’ onestà di accedere ad altre conoscenze ed abilità qualora siano necessarie.

9) Vigilanza: la prontezza è sempre richiesta, nonostante la disarmonia con i ritmi circadiani che mina il benessere personale del Medico dell’ Urgenza: la qualità del nostro intervento deve essere costantemente mantenuta al massimo livello.

10) Agilità: è un requisito più tecnico che morale. Significa destrezza, sia mentale che tecnica, ma anche capacità di recupero, dal punto di vista fisico, mentale ed affettivo. Significa essere in grado di comportarsi con abilità e perizia anche in situazioni stressanti.

Qual è il reale valore di quanto riassunto sin qui? Con facilità si può liquidare il tutto definendolo “un altro codice deontologico”: osservazione vera, ma che non esaurisce totalmente il nostro giudizio. Il valore di tutto questo sta nel salto che compie da un’ etica basata su regole e comportamenti ad un superiore livello di etica basata sulle qualità morali personali. In un certo senso, dunque, non un codice deontologico (almeno come lo intendiamo tradizionalmente) ma qualcosa che sta prima e sopra rispetto al codice stesso. Proprio in quanto valori “senza tempo”, preesistenti rispetto alle regole, le virtù che ci vengono proposte restano attuali e guidano l’elaborazione di nuovi principi eticamente corretti anche di fronte alle nuove sfide che la Medicina d’ Urgenza deve fronteggiare in questi ultimi anni.

E’ questo il senso dell’ editoriale che compare nello stesso numero di AEM, in cui queste nuove sfide vengono identificate ed elencate:

- Pianificazione e risposta rispetto ai disastri

- Overcrowding nel Dipartimento d’ Emergenza

- Applicazione del modello economico al Dipartimento d’ Emergenza

- Disparità nel livello di cura

- Diversità etnico-culturali

Sarebbe interessante entrare nello specifico, ma diventerebbe troppo lungo. Certamente notiamo che le principali problematiche organizzative, sociali e culturali sono comuni anche alla nostra nascente Medicina d’ Urgenza. Tra Medici dell’ Urgenza italiani e statunitensi esistono enormi differenze: storiche, economiche, culturali, di rilevanza sociale e politica. Eppure sono evidenti alcuni punti di 15 contatto fondamentali, che stanno appunto nelle nuove sfide da fronteggiare, ma anche nelle qualità etiche necessarie per affrontare efficacemente questi compiti: “la virtù ci può vaccinare contro tutte le sfide e le minacce che si pongono di fronte alla Medicina d’ Urgenza. Più promuoviamo il comportamento virtuoso tra i Medici dell’ Urgenza, più forte rendiamo il nostro Sistema Sanitario e l’ intera società”. Affermazioni forti, forse anche condite da un po’ di inevitabile retorica statunitense, ma che assumono un importante significato anche in Italia in questi tempi: una Scuola di Specialità che in alcune regioni di Italia ancora combatte per divenire una realtà e che deve costruirsi una propria vera identità culturale, pressioni politiche che attentano alla libertà di cura ed al fondamento etico della Medicina (d’ Urgenza), che è quello dellavolontà incondizionata di curare: non possiamo non concludere che solide radici etiche, come sono le virtù che ci vengono proposte, costituiscono l’unico vero strumento con il quale fronteggiare tutto questo.

In molti hanno scritto che la Medicina d’ Urgenza rappresenta “la linea di frontiera e la rete di sicurezza” dell’ intero Sistema Sanitario: chi, come noi, opera su questa frontiera non può dimenticare quelle che sono le ragioni più profonde e vere della nostra stessa esistenza.

Fabio de Iaco, Responsabile medico del PS di Imperia (DEA ASL 1 “Imperiese”), ha commentato: 1) Larkin et al. Virtue in Emergency Medicine. Acad Emerg Med 1996, 3, 961-6, (ristampato in: AcadEmerg Med 2009, 16, 1, 51-5). 2) Simon et al: A return to virtue. Acad Emerg Med 2009, 16, 1, 63-6.